【2020实用】医院制度
多重耐药菌医院感染预防控制制度
多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药的鲍氏不动杆菌〔MDR（PDR）－AB〕、铜绿假单胞菌〔MDR（PDR）－PA〕和其他肠杆菌科细菌等，为加强对多重耐药菌的医院感染管理，能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。现制定预防控制制度如下：
一、多部门联合，做好多重耐药菌的监测、诊断与报告与管理 1、临床科室：负责及时对感染病例（包括医院感染和非医院感染）送检相应的病原学标本并追踪检验结果；接到“多重耐药菌请接触隔离”的报告后，接报告人立即报告科主任、护士长或监控医（护）师，并在科室“多重耐药菌管理本”上详细登记，科室内部及时通报多重耐药菌信息并采取相应的预防控制措施，做好详细记录，如诊断为医院感染的，及时填写“医院感染报告卡”报感染管理科；科室院感监控小组检查消毒隔离措施落实情况，掌握本科室病原菌监测结果，组织本科医务人员学习多重耐药菌感染预防和控制知识，确保科内人员掌握并落实正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
2、医务科：负责督导各科室治疗性应用抗菌药物前留取标本，做病原学检查及药敏实验，送检率达最新标准要求；督促检查医师手卫生、人员防护及消毒隔离措施的落实及相关知识的培训。
3、检验科：检测到多重耐药菌株时，应立即电话通知送检科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌，请接触隔离”的
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红章，同时电话通知医院感染管理科，并做好登记。每季度对临床常见细菌菌株及其药敏情况、全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势、重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率进行统计，并对各科室病原学送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论并及时改进。每季作出细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。并及时将上述资料交医院感染管理科统一公布。
4、医院感染管理科：每天到检验科主动获取各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适时监控）；当发现或接到耐药菌报告后，立即向科室发出“多重耐药菌隔离通知单”，指导并检查多重耐药菌病人消毒隔离措施；牵头多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进；制定培训计划，对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训进行总结；对药剂、检验等科室提交的资料进行汇总并对全院通报。
5、药剂科：负责检查科室合理用药情况，根据抗菌药物耐药情况启动预警机制，提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物；定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，对临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类以及治疗性使用抗菌药物的微生物送检率每月统计，每季（年）度进行分析（细菌室协助完成），对存在问题有持续改进措施。
6、护理部：督促检查临床科室护士手卫生、人员防护及消毒隔
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离措施的落实及相关知识的培训。
二、多重耐药菌医院感染的预防和控制措施 （一）严格实施消毒隔离
1、首选单间隔离（如VRSA），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
2、病员一览表有接触隔离标识；设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识，防止无关人员进入；进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识；当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。
3、减少人员出入，如VRSA应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，包括护工和保洁工。
4、严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和／或卫生手消毒。
5、严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。
6、加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班用2000mg／L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频
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次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。
7、标本需用防渗漏密闭容器运送。
8、加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入转运箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。
9、患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防措施。
10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔》24小时）方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。
11、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。
12、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。
（二）加强抗菌药物合理使用管理
1、认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。
2、严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。
三、人员培训
⑴医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。
⑵保洁人员：清洁、消毒、隔离基础知识培训。
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⑶患者与家属：由科室医务人员进行医院感染控制基础知识卫生宣教。
四、监督与考核
1、医务科、护理部、院感科定期对临床科室多重耐药菌控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对多重耐药菌的患者进行追踪，直至解除隔离。
2、科室不执行或没有认真落实多重耐药菌控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。
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加强制度完善，冲刺等级评审 以病人为中心，提高医疗水平
齐心协力、鼓足干劲、全力迎接“三甲”医院复审。 创“三甲”是每一个人的事，重在全院参与。 以“创三甲”为契机，加强医院内涵建设，全面提高医疗水平。
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加班加点 只争朝夕 时不我待 誓过三甲
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