河北省建设工程安全生产监督备案表空表

安 全 监 督 备 案 表

工程名称 工程地点 建设单位 章 年 月 日 建筑面积 结构形式 层 数 造 价 联 系 人 安全管理人员 年性 别 龄 学 历 法人代表 联 系 人 地 址 年 龄 学 历 职 务 联系电话 专 业 资质等级 联系电话 安全培训情况 监理单位 章 年 月 日 安全管理人员 性 别 职 务 职 称 专 业 安全培训情况 计划施工 期 限 施工单位 章 年 月 日 资质等级 法人代表 联 系 人 安全生产许可 证 编 号 项目经理 联系电话 公 司 地 址 安全生产管理目标 河北省建设工程安全文明工地标准 现场安全保证体系人员 姓 名 性 别 年 龄 职 称 职 务 专 业 安全生产考核 合格证书编号 审 查意见 经办人意见：备案资料齐全，拟同意备案，请审批。签字： 审核人意见： 主管主任意见： 年 月 日

河 北 省

建设工程安全生产监督 （二〇一三年度）

备 案 表

河北省建设工程安全生产

监督管理办公室制

二〇一三年