老年人中医药健康管理服务记录表填写指南精
编WORD版
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老年人中医药健康管理服务记录表--- 平和质
有时 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 很少 经常 总是 （根本/从来（有一点/偶（有些/少数没有） 尔） 时间） 时间） 天） （相当/多数（非常/每(1)您精力充沛吗？ (2)您容易疲乏吗？ (3)您容易气短，接不上气吗？ 1 1 2 2√ 3 3 4√ 4 5 5 1 2√ 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗? 1√ 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗? (7)您因为生活而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体沉重吗？ 1 2√ 3 4 5 1√ 2 3 4 5 1 2√ 3 4 5 1 2√ 3 4 5 1 2√ 3 4 5
(BMI＜24) (24≤BMI＜25) (25≤BMI＜26) 3 3 （26≤BMI＜28） 4 4 (BMI≥28) (10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗? (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ 1 1√ 2√ 2 5 5 1 2√ 3 4 5 1√ 2 3 4 5 (14)您容易患感冒吗? 1一年＜2次 2√ 3一年感冒5-4一年8次以5每月都6次 上 感冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2√ 3 4 5 1√ 2 3 4 5 5 (17)您容易过敏吗? 1√ 从来没有 2 一年1、2次 3 一年3、4次 4 一年5、6次 每次遇到上述 原因都过敏 (18)您的皮肤容易起疙瘩吗 1√ 2 3 4 5 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血1√ 2 3 4 5
吗? (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? 1√ 2 3 4 5 (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? 1 2√ 3 4 5 1 2√ 3 4 5 1 2√ 3 4 5 1√ 2 3 4 5 (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗? 1√ 2 3 4 5 1√ 2 3 4 5 1 2√ 3 4 5 1 (28)您腹部肥大吗? （腹围<80cm） (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的1√ 2√ 3 4 5 (腹围80-(腹围86-(腹围91-腹85cm) 2 90cm) 3 105cm) 4 围>105cm 5
东西吗？ (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗? (31)您容易大便干燥吗? (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ 类型 平和质 气虚质 1 2√ 3 4 5 1 2√ 3 4 5 1√ 2 3 4 5 1√ 2 3 4 5 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 体质 辨识 1．得分 1．得分 1．得分 1．得分 1．得分 1．得分 1．得分 1．得分 22 2．是 体态适中 面色红润 精力充沛 元气不足:疲乏、气短、自汗 7 2．是 5 2．是 阳气不足: 畏寒怕冷 手足不温 阴液亏少:口燥咽干、手足心热 体型肥胖腹部肥满口黏苔腻 面垢油光、口苦舌苔黄腻 血行不畅：肤色晦暗舌质紫暗 神情抑郁忧虑脆弱 7 2．是 6 2．是 7 2．是 5 2．是 7 2．是 1．得分 5 2．是 项目 过敏体质 老年人中医药健康管理服务记录表--- 气虚质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 （根本/从来（有一点/偶（有些/少数（相当/多数没有 很少 有时 经常 总是 （非常/每
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