2.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
3.造影剂选择:碘过敏试验阴性者,选用泛影葡胺;碘过敏试验阳性者,选用有机碘造影剂。
(八)手术治疗日为入院第1-3天。 1.麻醉方式:全身麻醉。 2.术中用药:麻醉常规用药。 3.输血:视术中情况而定。 (九)术后住院恢复13-15天。
1.必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。
2.术后用药:应用覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌,并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。
3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症,并作相应处理。
(十)出院标准。
1.一般状况好,体温正常,无明显腹痛。 2.实验室检查基本正常。
3.胆总管造影,肝内外肝管通畅。 4.无需要住院治疗的并发症。 (十一)变异及原因分析。
1.出现并发症(胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉
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意外者)等转入相应临床路径。
2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。
3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。 (十二)参考费用标准:5000-8000元。 二、胆总管结石临床路径表单
适用对象:第一诊断为胆总管结石(ICD-10:K80.5)
行胆总管切开取石术+T管引流术
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日14-16天 时间 住院第1天 □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 确定诊断和初定手术日期 住院第2天 住院第1-3天(手术日) □ 上级医师查房,明确下一□ 手术 步诊疗计划 □ 术者完成手术记录 □ 术前讨论,确定手术方案 □ 麻醉师完成麻醉记录 主 □ 完成必要的相关科室会诊 要 □ 完成术后病程记录 □ 患者及/或其家属签署手诊 术知情同意书、自费用品□ 上级医师查房 疗 协议书、输血知情同意书 □ 向病人及/或其家属交待工 手术情况和术后注意事项 □ 术前小结和上级医师查房作 记录 □ 向患者及其家属交待围手术期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: □ 普通外科术后护理常规 □ 普通外科护理常规 □ 患者既往基础用药 □ 二级护理 □ 改善肝脏储备功能的药物 □ 一级护理 □ 禁食水 □ 低脂半流食 临时医嘱: □ 胃肠减压接负压吸引记量 临时医嘱: □ 术前医嘱:常规准备明日□ 尿管接袋记量 重 □ 血常规、尿常规、大便常规+在全麻下行:胆总管切开□ T管引流腹腔引流管接袋点 潜血 取石+T管引流术 记量 □ 记24小时出入量 医 □ 肝肾功能、电解质、血糖、□ 术前禁食水 □ 抗菌药物 嘱 血淀粉酶、凝血功能、血型、□ 明晨留置胃管、尿管 临时医嘱: RH因子、感染性疾病筛查 □ 抗菌药物:术前30分钟使□ 心电监护、吸氧(必要时) □ 腹部超声、心电图、胸片 用 □ 补液 □ 超声心动、腹部CT、MRCP(必□ 复查血常规、血氨、凝血要时) 功能(必要时) □ 其他特殊医嘱 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 观察患者病情变化 □ 入院护理评估 □ 手术前心理护理 □ 观察T管引流情况 主要□ 护理计划 □ 手术前物品准备 □ 术后心理与生活护理 护理 □ 指导患者到相关科室进行心□ 提醒患者术前禁食、水 □ 指导并监督患者手术后活工作 电图、胸片等检查 动 □ 静脉取血(当天或次日晨) □ 夜间巡视 27
病情 □无 □有,原因: 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2-4天 (术后第1天) □ 上级医师查房,观察病人情况,进行手术及伤口评估,确定下一步治疗方案 □ 观察T管引流情况 □ 对手术及手术切口进行评估,检查有无手术并发症 □ 完成常规病程、病历书写 住院第3-8天 (术后第2-5天) □ 观察患者排气情况、腹部症状和体征变化 □ 观察T管引流情况 □ 上级医师查房,明确下一步诊疗计划 □ 复查异常化验指标 住院第8-14天 (出院日) □ 术后12天,闭T管2-3天后拨除,拨管前先行T管造影 □ 上级医师查房、确定能否出院 □ 通知患者及家属出院 □ 向患者及家属交代出院后注意事项 □ 准备出院带药 □ 通知出院处 □ 将出院记录副本交给患者 □ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。 长期医嘱: □ 出院带药 □ 门诊随诊 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 普通外科术后护理常规 □ 一级/二级护理 □ 禁食水 临时医嘱: □ 止痛 □ 伤口换药 长期医嘱: □ 普通外科术后护理常规 □ 一级/二级护理 □ 普食(流食/半流食) 临时医嘱: □ 血常规、肝功能、电解质(必要时) □ 复查血淀粉酶 □ 腹部超声 □ 观察患者病情变化 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药 □ 观察患者病情变化 主要 □ 手术后心理与生活护理 护理 □ 指导并监督患者手术后活工作 动 □ 夜间巡视 病情 □无 □有,原因: 变异 1. 记录 2. 护士 签名 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 领取出院带药 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 28
医师 签名 良性前列腺增生临床路径
(县医院版)
一、良性前列腺增生临床路径标准住院流程 (一)适用对象。
第一诊断为良性前列腺增生(ICD-10:N40) 行经尿道前列腺电切术(TURP)(ICD-9-CM-3:60.2901)
(二)诊断依据。
根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(中华医学会泌尿外科学分会编著,人民卫生出版社,2007年)。
1.病史:IPSS、QOL评分。 2.体格检查。
3.实验室检查及影像学检查。 (三)选择治疗方案的依据。
根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(中华医学会泌尿外科学分会编著,人民卫生出版社,2007年)。
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1.适合经尿道前列腺电切术(TURP)。
2.良性前列腺增生合并膀胱其他病变者(如结石)可行开放式前列腺切除术。
3.能够耐受手术。
(四)标准住院日为≤12-14天。 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:N40良性前列腺增生疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)≤2天。 1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规+镜检;
(2)电解质、肝功能、肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、PSA检查;
(3)胸片、心电图;
(4)尿动力学检查、尿流率、残余尿量检查。
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外科10个病种县医院版临床路径
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