外科10个病种县医院版临床路径

由天下分享时间：2024/8/27 20:33:50 加入收藏我要投稿点赞

2.手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。

3.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复6-14天。

1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片、血常规、凝血功能、电解质。

2.术后处理：

（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；

（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）激素、脱水药物和神经营养药物；

（4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。（十）出院标准。

1.体温正常，常规化验指标无明显异常。

2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。

3.术后复查内植物位置满意。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。

2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或

心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。

3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。

（十二）参考费用标准：5000-8000元。

二、腰椎间盘突出症临床路径表单

适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）

行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日9-17天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日） □ 上级医师查房 □ 询问病史及体格检查 □ 手术 □ 继续进行相关检查 □ 完成病历书写 □ 术者完成手术记录 □ 根据化验和相关检查结果，□ 完成术后病程 □ 开化验单及相关检查单评估患者手术风险 □ 上级医师查房与术前评估 □ 上级医师查房 □ 必要时请相关科室会诊主 □ 注意神经功能变化 □ 根据病史、体检、平片、要 CT/MRI等，行术前讨论，确□ 向患者及家属交代诊病情及术后注意事定手术方案疗 □ 完成术前准备与术前评估项工 □ 完成术前小结、上级医师查作房记录等病历 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 骨科护理常规 □ 麻醉后护理常规 □ 二级护理 □ 二级护理 □ 腰椎术后护理常规 □ 饮食 □ 饮食 □ 一级护理 □ 患者既往基础用药 □ 患者既往基础用药 □ 明日饮食临时医嘱：临时医嘱： □ 轴线翻身重 □ 血常规、尿常规、大便常□ 请相关科室会诊 □ 伤口引流记量点规 □ 术前医嘱：常规准备明日在 □ 留置尿管 □ 抗菌药物医 □ 凝血功能、肝肾功能、电全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行解质、血糖、感染性疾病◎腰椎间盘切除术 □ 激素嘱筛查 □ 术前禁食水 □ 神经营养药物 □ 胸片、心电图 □ 抗菌药物皮试临时医嘱： □ 腰椎平片、CT/MRI □ 配血 □ 心电血压、血氧监护 □ 肺功能、超声心动（酌情） □ 一次性导尿包 □ 吸氧 □ 消炎止痛药物（酌情） □ 备皮 □ 补液 □ 术前晚灌肠 □ 其他特殊医嘱 □ 入院宣教：介绍病房环境、□ 宣教、备皮等术前准备 □ 观察患者病情变化主要设施和设备 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护护理 □ 入院护理评估 □ 心理和生活护理理工作 □ 疼痛评估 □ 提醒患者明晨禁水、禁食 □ 术后疼痛评估病情 □无 □有，原因：变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 58

住院第4天（术后第1天） □ 上级医师查房，注意术后病情变化 □ 完成病历书写 □ 注意引流量 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化长期医嘱： □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 激素 □ 神经营养药物 □ 脱水（酌情） □ 消炎止痛药物临时医嘱： □ 通便 □ 镇痛 □ 补液（根据情况）住院第5天（术后第2天） □ 上级医师查房 □ 完成病历书写 □ 根据引流情况，明确是否拔除引流管 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况长期医嘱： □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 停留置尿管 □ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □ 神经营养药物 □ 脱水（酌情） □ 消炎止痛药物 □ 拔除引流，停引流记量（根据情况） □ 停激素临时医嘱： □ 换药 □ 查血常规 □ 查电解质 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 疼痛评估 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第7-8天（术后第4-5天）住院第8-16天（出院前日）住院第6天（术后第3天） □ 上级医师查房 □ 完成病历书写 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况时间主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱： □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 神经营养药物 □ 脱水（酌情） □ 消炎止痛药物临时医嘱： □ 拍摄术后腰椎平片 □ 查凝血分析 □ 观察患者情况主要 □ 术后心理与生活护理护理 □ 指导患者术后功能锻工作炼 □ 疼痛评估病情 □无 □有，原因：变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名时间 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 疼痛评估 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第9-17天（出院日） 59

□ 上级医师查房 □ 上级医师查房，进行手□ 完成病历书写术及伤口评估，确定有□ 注意观察体温无手术并发症和切口愈□ 注意神经功能变化合不良情况，明确是否□ 注意伤口情况出院 □ 注意肢体肿胀与活动情况 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 □ 患者办理出院手续，出院主要诊疗工作重点医嘱 □ 腰椎术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 神经营养药物 □ 脱水（根据情况） □ 消炎止痛药物 □ 停抗菌药物临时医嘱： □ 换药 □ 血常规 □ 尿常规出院医嘱： □ 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药 □ 嘱日后拆线换药（根据出院时间决定） □ 一月后门诊复查 □ 不适随诊 □ 观察患者情况主要 □ 术后心理与生活护理护理 □ 指导患者术后功能锻炼工作 □ 疼痛评估病情 □无 □有，原因：变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名 □指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 凹陷性颅骨骨折临床路径

（县医院版）

一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程