外来务工人员排摸表
排摸走访责任单位：
一、人员居住区域：
□ 酒店、宾馆、旅店 ■ 工厂、园区 □ 建筑工地 □ 其他： 二、人员基本信息 1. 姓名*________
3. 手机号码*_____________________ 5. 从事行业 [单选]*○进口冷链 ○口岸检疫 ○公共交通 ○生鲜市场 ○船舶引航 ○医疗卫生
○物流运输 ○航空空勤 ○家政护理 ○保安保洁 ○旅馆
○救助管理机构
○维修装修 ○个体经营 ○养老院 ○教育培训 ○环卫绿化 ○儿童福利院
2. 身份证号码*___________________ 4. 居住地址*_____________________
○集中隔离点和居家隔离服务管理人员（含消毒、垃圾处置等人员） ○找工作 ○其他 6. 是否已接种新冠疫苗[单选]*○已接种第一针
○已接种两针
○否
7. 最近一次来沪时间*____________ 9. 房东姓名_____________________ 三、春节期间（计划）离沪信息 11. (3月31日前)是否离沪[单选]*○是
12. 何时离沪___________________ 四、春节期间亲友（计划）来沪信息
14. (3月31日前)是否有外省市亲友来沪同住[单选]*○是
15. 来沪亲友人数_______________
○否
16. 亲友出发地(省/地/县)__________ ○否
13. 目的地(省/地/县)____________ 8. 来自何地(省/地/县)*____________ 10. 房东电话_____________________
17. 亲友何时来沪_____________________
本人承诺：1、以上提供的资料真实准确。2、如有不实，本人愿意承担由此引发的一切后果及法律责任。
对于您所填写的信息，我们会予以严格保密。
本人签名__________________
日期__________________
疫情期间外来务工人员排摸表
