学生返校健康状况和行程轨迹确认表
个人信息 姓名 学院 返校前住址 学号 校内住址 返校日期 手机号码 月 日 流行病学调查 本人抵达学校前30天：（在口内打“√”） 1. 是否有新疆地区、大连地区等重点地区或有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史： 否/是 口/口（如是，描述细节（时间地点）：____________________ ） 2. 是否接触过新疆地区、大连地区等重点地区或其他有本地病例持续传播地区有发热或呼吸道症状的人： 否/是 口/口 （如是，描述细节（时间地点）：____________________ ） 3. 是否接触过新疆地区、大连地区等重点地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史的人： 否/是 口/口 （如是，描述细节（时间地点）：____________________ ） 4. 是否有与疑似病例、确诊病例或无症 感染者的接触史： 否/是 口/口 （如是，描述细节（时间地点）：____________________ ） 5. 你的家庭成员是否有过聚集性发病情况： 否/是 口/口 （如是，描述细节（时间地点）：____________________ ） 6. 是否去过某医疗机构发热门诊看病： 否/是 口/口（如是，最终诊断：________________ 医疗机构名称：________________ ） 7. 是否有过发热： 无/有 口/口（如有， 最高体温：________________持续时间：________________） 8. 是否有过呼吸道不适应症： 无/有 口/口（如有，持续时间：________________） 9. 是否有过消化道不适应症： 无/有 口/口（如有，持续时间：________________） 返校行程轨迹调查 1. 此次返程从起点至学校你所使用的全部交通工具依次是： (包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等) 2.使用所有交通工具的具体信息，预计返程路线描述(搭乘信息要保证连续性)： 备注： 本人已仔细核对，以上信息真实准确，自愿返校，家长同意本人返校。 本人手写签名: 家长手写签名: 时间:
注：本表打印后由学生本人依据事实手写填写完成，学生本人和家长手写签名确认。
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