临床路径管理制度
第一章 总则
第一条 为提高医疗质量，保证医疗安全，加强临床路径管理，持续改进和提高医疗服务水平，特制定本制度。
第二条 临床路径是以循证医学证据和疾病诊疗指南为指导，由相关专业的诊疗小组人员共同针对某一疾病的诊断、治疗、护理、康复等建立一套具有严格的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床诊疗的综合模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
第三条 临床路径管理应坚持：
（一）以患者为中心，保证医疗质量、医疗安全为第一原则； （二）临床工作标准化原则，责任落实到人； （三）院科两级管理原则，多部门分层次监管； （四）持续改进原则，管理工作有记录、有书面文件。
第二章 临床路径的组织管理制度
第四条 临床路径管理组织为临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。
第五条 临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。临床路径管理委员会履行以下职责：
（一）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （三）确定实施临床路径的病种； （四）审核临床路径文本；
（五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第六条 临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。
（一）临床路径指导评价小组履行以下职责： 1、对临床路径的开发、实施进行技术指导； 2、制订临床路径的评价指标和评价程序；
3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； 4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 （二）各相关职能部门履行以下职责：
1、医务科为临床路径管理委员会常设机构，负责临床路径执行情况的日常督导、检查工作；对临床路径的实施过程和效果进行评价、分析并提出改进措施；定期向临床路径管理委员会报告。
2、医务科负责协调解决临床路径执行过程中各科室间存在的问题；负责临床路径实施中依法执业日常督导、检查工作。
3、医患沟通办负责协调解决临床路径执行过程中医患间存在的问题；指导患者版临床路径告知事项，避免和预防医患纠纷。
4、护理部负责组织开发与修订护理版临床路径表单；负责临床路径实施中护士执行临床路径情况日常督导、检查工作；负责监管科室临床路径执行情况满意度调查工作。
5、信息科负责配置和调试信息系统，以满足临床路径管理工作的要求；负责临床路径相关信息的收集、统计工作；完成卫生局要求的有关临床路径信息上报工作。
第七条 临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组应履行以下职责：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； （四）促进实施本科室各病种临床路径，制定标准化医嘱；
（五）对临床路径的实施过程和效果进行评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第八条 临床路径实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员应履行以下职责：
（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； （二）牵头临床路径文本的起草；
（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
第九条 实施临床路径过程中临床医师应履行以下职责： （一）参与开发与修订临床路径文本；
（二）与个案管理员共同决定患者是否进入临床路径；
（三）执行临床路径标准化医嘱，对变异情况进行分析、处理，并做好记录，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况提出修订建议。
第十条 实施临床路径过程中护理人员应履行以下职责： （一）依据操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分； （二）监测并执行临床路径表单上应执行的项目； （三）负责患者的活动、饮食和相关的护理措施； （四）协助和协调患者按时完成项目； （五）负责提供患者与家属的健康教育；
（六）制定和执行出院计划，做好患者满意度调查； （七）参与讨论并提议需要改良服务的项目。
第十一条 实施临床路径过程中麻醉医师应履行以下职责： （一）实施临床路径麻醉相关部分的内容；
（二）对于进入路径的麻醉患者，协助临床医生记录麻醉变异情况，并协助分析麻醉变异原因；
（三）参与临床路径文本中麻醉内容的开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。
第十二条 实施临床路径过程中临床药学人员应履行以下职责： （一）监测合理用药；
（二）在保证医疗质量的基础上，降低用药成本；
（三）协助处理与药物有关的变异，并协助分析变异原因；
（四）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。 第十三条 实施临床路径过程中医技科室人员应履行以下职责： （一）按照时限执行临床路径表单上本科室辅助检查项目； （二）协助处理与本科室有关的变异，并协助分析变异原因；
（三）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。 第十四条 实施临床路径过程中经营管理人员应履行以下职责：
（一）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供卫生经济学成本核算建议；
（二）监测临床路径实施过程中卫生经济学指标变化情况，及时向实施小组提出建议。
第三章 临床路径的开发与制订管理制度
第十五条 各临床科室应结合本专业实际，优先实施卫生部已经制订临床路径推荐参考文本的病种。
第十六条 各临床科室自行开发临床路径文本时应按下列条件选择病种： （一）常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。
第十七条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。
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