中小学生健康体检表
学校名称：____________________ 年级 班级_______ 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学生姓名 出生日期 性 别 年 月 日 疾病名称 ?男 ?女 民 族 寄宿与否 ?否 ?是 诊断日期 ○ 肝炎 ○ 肺结核 既往病史 ○ 有无肺结核密切接触史 ○ 先天性心脏病 ○ 肾炎 家 长 填 写 ○ 风湿病 ○ 哮喘 其他病史 说明* 残疾* 其他残疾 说明* 年 月 日 年 月 日 ?无 ?有 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ○视力 ○听力 ○言语 ○肢体 ○智力 ○精神
家长签名 学校名称：____________________ 年级 班级_______
学生姓名
性 别 ?男 ?女 民 族 身高 一般 收缩压 结 膜 晶 体 眼 位 异常视觉行为 戴镜情况 右眼裸眼视力 （按5.0计数法） （cm） (mmHg) ?正常 ?异常 ?正常 ?异常 ?正常 ?异常 体重 舒张压 医师签名 角 膜 瞳 孔 眼球运动 （kg） (mmHg) ?正常 ?异常 ?正常 ?异常 ?正常 ?异常 ? 无 ? 畏光 ? 眯眼 ? 歪头 ? 其它 ?不带镜 ? 佩戴框架眼镜 ? 佩戴隐形眼镜 ?佩戴角膜塑形镜* 左 □.□□D* 右 左眼裸眼视力（按5.0计数法） 右 □.□□D* 右眼戴镜视力*（按5.0计数法） 左眼戴镜视力*（按5.0计数法）① + ② - ③ 0 球镜（S）□.□□ D ① + ② - ③ 0 柱镜（C）□.□□ D 轴向值 (A) □□□° ① + ② - ③ 0 球镜（S）□.□□ D ① + ② - ③ 0 柱镜（C）□.□□ D 轴向值 (A) □□□° 眼科 屈光度检查 眼 左 眼 临床印象 ?未见异常 ?近视 ?远视 ?弱视 ?斜视 ?散光 ?沙眼 ?结膜炎 ?其他_________ 眼轴长度* □□.□□mm 角膜曲率半径* □□. □□mm 随 访* 转 诊* 色 觉 ?正常 ?异常 医师签名 齿 列 ?整齐 ?不齐 牙 周 龋患牙数 ?正常 ?异常 乳牙 恒牙 乳牙 恒牙 乳牙 恒牙 口腔 有无龋齿 ?无 ?有 龋失牙数 龋补牙数 其他记录* 皮 肤 淋 巴 结 头 部 外科 脊 柱 胸 部 其他记录* 近期不适症状 其它症状* 心 率 内科 心 律 肺部罗音 肝 其他记录* 需复查项目* 本次体检结论 健康评价 健康指导 体检单位 主检医生签名 医师签名 ○正常 ○潮红 ○苍白 ○发绀 ○黄染 ○色素沉着 ○湿疹 ○糜烂 ○其他 ○未触及 ○锁骨上 ○腋窝 ○其他 ?正常 ?异常 ○正常 ○变形 颈 部 四 肢 ?正常 ?异常 ○正常 ○残疾 ○正常 ○桶状胸 ○扁平胸 ○鸡胸 ○漏斗胸 ○其他 医师签名 ○疲乏无力 ○低热 ○盗汗 ○胸痛 ○咳嗽 ○咳痰 ○食欲减退 ○消瘦 （次/分钟） 心脏杂音 ○齐 ○不齐 ○无 ○干罗音 ○湿罗音 ○正常 ○肝大 ○健康良好 ○患有疾病 ○身体残疾 体检日期 医师签名 脾 ○正常 ○脾大 ○无 ○有
中小学生健康体检表(通用版)
