腰椎间盘突出症临床路径表单
适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）
行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日9-17天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天（手术日） □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 注意神经功能变化 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 上级医师查房 □ 询问病史及体格检查 □ 继续进行相关检查 □ 完成病历书写 □ 根据化验和相关检查结果，□ 开化验单及相关检查单 评估患者手术风险 □ 上级医师查房与术前评估 □ 必要时请相关科室会诊 □ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 长期医嘱： 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 二级护理 □ 饮食 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常□ 请相关科室会诊 规 □ 术前医嘱：常规准备明日在 □ 凝血功能、肝肾功能、电全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 解质、血糖、感染性疾病◎腰椎间盘切除术 筛查 □ 术前禁食水 □ 胸片、心电图 □ 抗菌药物皮试 □ 腰椎平片、CT/MRI □ 配血 □ 肺功能、超声心动（酌情） □ 一次性导尿包 □ 消炎止痛药物（酌情） □ 备皮 □ 术前晚灌肠 □ 入院宣教：介绍病房环境、□ 宣教、备皮等术前准备 设施和设备 □ 观察患者病情变化 □ 入院护理评估 □ 心理和生活护理 □ 疼痛评估 □ 提醒患者明晨禁水、禁食 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 2. 2. 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 长期医嘱： □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 明日饮食 □ 轴线翻身 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 激素 □ 神经营养药物 临时医嘱： □ 心电血压、血氧监护 □ 吸氧 □ 补液 □ 其他特殊医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 术后疼痛评估 □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名 1
时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第4天 （术后第1天） □ 上级医师查房，注意术后病情变化 □ 完成病历书写 □ 注意引流量 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 长期医嘱： □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 激素 □ 神经营养药物 □ 脱水（酌情） □ 消炎止痛药物 临时医嘱： □ 通便 □ 镇痛 □ 补液（根据情况） 住院第5天 （术后第2天） □ 上级医师查房 □ 完成病历书写 □ 根据引流情况，明确是否拔除引流管 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 长期医嘱： □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 停留置尿管 □ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □ 神经营养药物 □ 脱水（酌情） □ 消炎止痛药物 □ 拔除引流，停引流记量（根据情况） □ 停激素 临时医嘱： □ 换药 □ 查血常规 □ 查电解质 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 疼痛评估 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第6天 （术后第3天） □ 上级医师查房 □ 完成病历书写 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 长期医嘱： □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 神经营养药物 □ 脱水（酌情） □ 消炎止痛药物 临时医嘱： □ 拍摄术后腰椎平片 □ 查凝血分析 重 点 医 嘱 □ 观察患者情况 主要 □ 术后心理与生活护理 护理 □ 指导患者术后功能锻炼 工作 □ 疼痛评估 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
□ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 疼痛评估 □无 □有，原因： 1. 2. 2
时间 住院第7-8天 （术后第4-5天） 住院第8-16天 （出院前日） 住院第9-17天 （出院日） □ 患者办理出院手续，出院 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房，进行手□ 完成病历书写 术及伤口评估，确定有□ 注意观察体温 无手术并发症和切口愈□ 注意神经功能变化 合不良情况，明确是否□ 注意伤口情况 出院 □ 注意肢体肿胀与活动情况 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 □ 腰椎术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 神经营养药物 □ 脱水（根据情况） □ 消炎止痛药物 □ 停抗菌药物 临时医嘱： □ 换药 □ 血常规 □ 尿常规 出院医嘱： □ 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药 □ 嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定） □ 一月后门诊复查 □ 不适随诊 □ 观察患者情况 主要 □ 术后心理与生活护理 护理 □ 指导患者术后功能锻炼 工作 □ 疼痛评估 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
□指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 3
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