创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者： 别如克*
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筹建申请报告 筹建申请表 企业负责人履历表 企业质量管理机构负责人履历表 拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境拟配置远程监控系统的情况说明 药房地理位置图 名称预先核准证明文件复印件 企业负责人、企业质量负责人、质量管理机构委托书 材料真实性保证声明 材料清单 受理通知书 准予行政许可决定书 送达回执 1
1 2 3 4-7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 16 ××××大药房
筹 建 申 请 材 料
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联 系 人： 联系电话：
××××大药房 申请筹建报告
（说明：连锁门店要以正式文件）
新余市食品药品监督管理局：
根据贵局有关零售药店开办的管理规定，本着合理布置药店的原则，拟在××路×号开设×××大药房，周边200米范围内无其他药店，本药店拟设级别为×级，拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（三级的需要生物制品）。（周边环境清洁，人口密集，符合国家倡导药店走进社区，服务于民的精神。）拟投资壹×万元。药店经营面积×平方米，仓库×平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房的经营。 具体设置如下：
3
1、×××大药房拟开设在××路×号； 2、法定代表人/企业负责人：×××
3、质量负责人由××××担任、药学专业人员×人，员工×人。
现各项准备条件就绪，特申请筹建，恳请批准。 特此报告！
申请人：××× ×××年××月×日
受理编号：
药品零售企业筹建申请表
拟办企业名称：×××大药房
申 请 人：××
填报日期： ×年 ×月 ×日
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江西省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者： 别如克*
1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（www.jxfda.gov.cn）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；
2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；
3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证
5
筹建药店申请材料(范本)新
