超声引导定位经皮中心静脉置管术的临床观察

超声引导定位经皮中心静脉置管术的临床观察

超声引导定位经皮中心静脉置管术的临床观察(附7例分析) 黑龙江省农垦总局北安管理局中心医院 尚云峰、李苗苗、韩永双

经皮中心静脉置管术是目前临床上常见的一种重要的有创治疗措施，主要适用于危重病人、监护病房及临时性肾透析患者。穿刺是侵入性、创伤性操作，在穿刺过程中误穿到静脉周围组织 。传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的和可触及的解剖标志 ,穿刺的成功与否取决于不是因为技巧不足而是因为某些病人解剖异常，致使医生看不到解剖结构而无法正常操作。成人约有5-10 %解剖变异，如血管不在预期位置或者很小;另外标志法易导致失败率高，并发症发生率大，能产生严重的情况甚至是死亡。

经皮中心静脉置管术作为一种常规操作已在麻醉科、ICU和血液净化中心广泛使用。传统的插管方法依靠体表解剖标志和根据静脉和其搏动的伴行动脉的解剖关系来估计相应静脉的路径并沿此进针，被称为‘标志法’。 有经验的操作者使用标志法可以得到相当高的成功率且并发症较少，但在文献中报道的首次中心静脉插管的失败率高达35%。令人遗憾的是，即使是在“正常的”个体当中，这些标志和静脉位置之间的关系也可以有很大的变异，如右颈内静脉在上，右颈总动脉在下的比例约占22.5%，故使用标志法导致的失败率和并发症发生率相当大。

经皮中心静脉置管术的最常见并发症是刺破动脉、血肿、气胸、神经损伤和多次插管失败，后者会延误治疗。根据条件的不同并发症的风险和后果在不同病人组中差别很大。包括病人的解

剖条件(病态肥胖、恶病质、短颈以及由于手术或放疗引起的局部疤痕)，穿刺的环境(对于接受机械通气的病人或者在心脏停搏急救的场合)以及伴随疾病的情况(大疱性肺气肿或者凝血性疾病)。

我科自2011年1月开展此项技术。目的 :探讨超声引导下颈内静脉穿刺的临床价值 ;方法 :通过二维超声显像 ,明确右颈内静脉的解剖位置 ,然后在超声引导下对12例尿毒症病人进行颈内静脉穿刺置管 ;结果 :穿刺成功率为 10 0 % ,其中 11例 1次穿刺成功 ,1例进针 3次穿刺成功，且无 1例出现误穿颈动脉和气胸等穿刺并发症 。

越来越多的证据表明，使用超声引导对留置导管是有裨益的，许多透析患者作深静脉穿刺插管可能面临严重的并发症的危险，因为这些患者可能存在静脉走行的解剖变异，或者由于以往多次穿刺保留导管后形成的静脉血栓或狭窄。使用超声引导穿刺可以解决这些问题。

目前有两种不同的超声引导技术:一种是在穿刺插管前，先用超声引导进行深静脉的定位，用一种不易被擦拭的标记物在静脉走形部位的体表皮肤作标记;另一种方法是，在超声状态直视下引导穿刺针进行穿刺。后者可以使操作者直视显示屏，观察进针部位，接近并穿入深静脉。需要引起注意的是，当使用超声直视引导穿刺时，稍加压力时就可能使穿刺的静脉因受压而塌陷，因此，人们采用此方法作颈内静脉穿刺时，必须避免探头直接用

力压在皮肤上。这种塌陷现象可以解释为什么穿刺者边往外退针边抽吸的过程中便穿刺到颈内静脉。

能在穿刺静脉过程中观察超声显示屏是很实用的技巧，但需要经过学习和训练。使用超声定位静脉穿刺插管具有如下一些优点:

1、在曾行多次静脉穿刺插管的患者，可以确定静脉是否通畅。因为静脉通畅与否可影响手术的成功率，体表标记目标静脉可确定穿刺静脉是否位于正常预测位

置、静脉的管径及通畅性。如果上述检查结果不正常，在超声引导下可以使穿刺者在对侧血管进行穿刺插管。

2、通过超声检查可以清楚地勾画出血管走行的确切位置。如果某一个长期血透的患者需要血管通路，由于静脉位置的异常，使穿刺增加了危险性。此外，颈内静脉的位置变异还是相当常见的。在一组104例保留导管的尿毒症患者中，有人观察到，18.3%的患者存在右颈内静脉解剖位置变异，16.4%的患者左颈内静脉存在位置变异，一侧颈内静脉位置改变着 占8.7%.这组患者中，经检查认为26%的病例由于颈内静脉的位置改变而导致穿刺插管成功的困难大大增加。

3、动脉的位置也可以清楚地显示在荧光屏上。穿刺损伤动脉是颈内静脉穿刺的主要并发症，如果在超声直视下引导穿刺，动脉位置被实时显示在超声屏幕上，因而可以防止这种并发症的发生。有一组观察报道，通过超声引导穿刺股静脉和颈内静脉，

没有发生股动脉或颈动脉穿刺损伤，而过去仅靠解剖标志位置定位的股动脉穿刺损伤率为6.25%，颈动脉的穿刺损伤率为7.7%。而且，超声定位时，操作者可以于穿刺前在皮肤表面确定动脉和静脉的相应位置。

4、采用直接超声引导，可以明显减少颈内静脉穿刺插管前的反复试探进针，这样可以减少患者的痛苦和多次探针进出，可以避免患者长时间垂头仰卧，也可以避免多次探针进出穿刺而造成得并发症。尽管没有人去计算超声引导穿刺能节省多少时间，很显然这样的引导穿刺可以更快地进行留置静脉插管。

对于股部血管的留置透析导管，超声引导同样也有好处。有人报道125例插管，使用超声引导100%穿刺成功，而一般通过解剖标志定位，穿刺成功率只有94%。采用超声引导，也不需要探针反复穿刺探测位置。此外，超声定位可以避免由于股部血管畸形儿采用徒劳的穿刺尝试。