[教材]突发公共卫生事件相关信息报告卡
突发公共卫生事件相关信息报告卡 初步报告 进程报告(次) 结案报告 填报单位(盖章):_____________________ 填报日期:_______ 年___月___日 报告人: 联系电话:
事件名称:_______________________________
信息类别:1、传染病;2、食物中毒;3、职业中毒;4、其它中毒事件;5、环境卫生;6、免疫接种7、群体性不明原因疾病;8、医疗机构内感染;9、放射性卫生;10、其它
公共卫生突发事件等级:1、特别重大; 2、重大;3、较大;4、一般; 5、未分级; 6、非突发事件
初步诊断: 初步诊断时间:______年___月___日 订正诊断: 订正诊断时间:______年___月___日
确认分级时间:______年___月___日 订正分级时间:______年___月___日 报告地区: 省 市 县(区) 发生地区: 省 市 县(区) 乡(镇) 详细地点:
__________________________________________________________ 事件发生场所:1、学校; 2、医疗卫生机构;3、家庭;4、宾馆饭店写字楼;5、餐饮服务单位;6、交通运输工具;7、菜场、商场或超市;8、车站、码头或机场;9、党政机关办公场所;10、企事业单位办公场所;11、大型厂矿企业生产场所;12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区;14、城市其它公共场所;15、农村村
庄;16、农村农田野外;17、其它重要公共场所;18、如是医疗卫生机构，则:(1)类别:?公办医疗机构;?疾病预防控制机构;?采供血机构;?检验检疫机构;?其它及私立机构;(2)感染部门:?病房; ?手术室;?门诊;?化验室;?药房;?办公室; ?治疗室; ?特殊检查室;?其他场所;19、如是学校，则类别:(1)托幼机构;(2)小学;(3)中学;(4)大、中专院校;(5)综合类学校;(6)其它
事件信息来源:1、属地医疗机构;2、外地医疗机构;3、报纸;4、电视;5、特服号电话95120;6、互联网;7、市民电话报告;8、上门直接报告;9、本系统自动预警产生;10、广播;11、填报单位人员目睹;12、其它
事件信息来源详细:
________________________________________________________________ 事件波及的地域范围:______________ 新报告病例数: 新报告死亡数: 排除病例数: 累计报告病例数: 累计报告死亡数: 事件发生时间: 年 月 日 时 分 接到报告时间: 年 月 日 时 分 首例病人发病时间: 年 月 日 时 分 末例病人发病时间: 年 月 日 时 分
主要症状:1、呼吸道症状;2、胃肠道症状;3、神经系统症状;4、皮肤粘膜症状;5、精神症状;6、其它 (对症状的详细描述可在附表中详填)
主要体征:(对体征的详细描述可在附表中详填) 主要措施与效果:(见附表中的选项)
附表:传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表
注:请在相应选项处划“〇”
《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明 填报单位(盖章):填写本报告卡的单位全称 填报日期: 填写本报告卡的日期
报告人:填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位 联系电话:事件报告人的联系电话
事件名称:本起事件的名称，一般不宜超过30 字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，事件类型及级别等
信息类别:在作出明确的事件类型前画“〇”
突发事件等级:填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写
确认分级时间:本次报告级别的确认时间 初步诊断及时间:事件的初步诊断及时间 订正诊断及时间:事件的订正诊断及时间
报告地区:至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区
发生地区:须详细填写到乡镇(街道)，如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇(街道)，也可直接填写发生场所所在的地区
详细地点:事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。
事件发生场所:在作出明确的事件类型前画“〇”如是医疗机构，其类别:选择相应类别，并选择事件发生的部门。
如是学校，其类别:选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似事件信息来源:填写报告单位接收到事件信息的途径
事件信息来源详细:填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸名称，刊号、日期、版面;电视注明哪个电视台，几月
几日几时哪个节目;互联网注明哪个URL 地址;市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式;广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目
事件波及的地域范围:指传染源可能污染的范围 新报告病例数:上次报告后到本次报告前新增的病例数 新报告死亡数:上次报告后到本次报告前新增的死亡数 排除病例数:上次报告后到本次报告前排除的病例数 累计报告病例数:从事件发生始到本次报告前的总病例数 累计报告死亡数:从事件发生始到本次报告前的总死亡数
事件发生时间:指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间 接到报告时间:指网络报告人接到此起事件的时间 首例病人发病时间:此起事件中第一例病人的发病时间
末例病人发病时间:此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间 主要症状体征:填写症状的分类
主要措施与效果:选择采取的措施与效果 附表1 传染病相关信息表
填报单位(盖章):______________________ 填报日期:_______ 年___月___日 事件名称:______________________
传染病类别: 1、甲类传染病; 2、乙类传染病; 3、丙类传染病; 4、其它 初步诊断:
1、甲类:(1)鼠疫;(2)霍乱。
2、乙类:(1)传染性非典型肺炎;(2)艾滋病;(3)病毒性肝炎( 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型);(4)脊髓灰质炎;(5)人感染高致病性禽流感;(6)麻疹;(7)流行性出血热;(8)狂犬病;(9)流行性乙型脑炎;(10)登革热;(11)炭疽( 肺炭疽、皮
肤炭疽、 未分型);(12)痢疾( 细菌性、 阿米巴性);(13)肺结核( 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检);(14)伤寒( 伤寒、 副伤寒);;(15)流行性脑脊髓膜炎;(16)百日咳;(17)白喉;(18)新生儿破伤风;(19)猩红热;(20)布鲁氏菌病;(21)淋病;(22)梅毒( ?期、 ?期、 ?期、 胎传、 隐性);(23)钩端螺旋体病;(24)血吸虫病;(25)疟疾( 间日疟、 恶性疟、 未分型)。
3、丙类:(1)流行性感冒;(2)流行性腮腺炎;(3)风疹;(4)急性出血性结膜炎;(5)麻风病;(6)流行性和地方性斑疹伤寒;(7)
黑热病;(8)包虫病;(9)丝虫病;(10)除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
4、其它: 致病因素:
1、细菌性:(1)沙门氏菌;(2)变形杆菌;(3)致泻性大肠埃希氏菌;(4)副溶血性弧菌;(5)肉毒梭菌;(6)葡萄球菌肠毒素;(7)蜡样芽胞杆菌;(8)链球菌;(9)椰毒假单胞菌酵米面亚种菌;(10)伤寒杆菌;(11)布鲁氏菌;(12)志贺氏菌属;(13)李斯特氏菌;(14)空肠弯曲杆菌;(15)产气荚膜梭菌;(16)霍乱弧菌;(17)肠球菌;(18)气单胞菌;(19)小肠结肠炎耶尔森氏菌;(20)类志贺邻单胞菌;(21)炭疽杆菌;(22)其他致病细菌
2、病毒性:(1)甲型肝炎病毒;(2)乙型肝炎病毒;(3)丙型肝炎病毒;(4)戊型肝炎病毒等;(5)SARS 病毒;(7)其他病毒
3、依原体支原体:(1)肺炎依原体;(2)其他依原体支原体 4、霉菌性:(1)真菌毒素;(2)其他霉菌。
5、其他新发或不明原因:(1)SARS;(2)禽流感病毒;(3)其他 事件发生原因:
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