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据笔者对三家医院的调研，近lO年来，医院共查实并处罚医生收受“红包” 行为30余起，这与实际发生数相比，肯定是个相当低的比例。更重要的是，30 余起处罚全部是因为医生从患者或家属处收受“红包\，而对于医药代表行贿行 为则未查处一起。主要原因是患者送红包后，如果医疗服务效果未达其预期， 将可能予以举报。而医药代表就算医生拒绝再受贿及合作，一般也不予以举报。 因为一旦举报，在目前医疗受贿非常普遍的情况下，将不再有后继医生敢与其 合作，也就是说举报后将很可能导致药品在该医院无法继续销售。所以，从理 性上，药厂或其代表举报的可能性非常小。所以，在目前情况下，医生一般不 收病人红包，但对药厂回佣则来者不拒。“零加成\对这些行为无力改变。
2)医疗投入和补偿不足将使这项制度具先天不足 “以药养医\从某种程度上来讲，政府负有不可推卸的责任，在我国每年
税收大幅增长的情况下，政府对医疗的财政补贴依然有限。对于医院这样的非 营利性机构，在无政府直接补贴的情况下，从药品销售中创造利润以维持医院 的正常运作实为无奈之举，大部分医院收入的40％到60％是由药品实现的。而 实施“零加成”制度后，如果医院无法从政府渠道获得充足收益补偿，医院必 然通过提高其它医疗服务项目收费来获得更多收益以弥补药价损失。病患就医 的实际负担并未减轻。
此外，由于我国医疗服务费用收费较低，一些二级、县级医院一般以内科 诊疗为主，相对于大型医院、三甲医院收益更偏重于药品加成，取消后，如缺 乏政府补偿，这些医院的生存和发展将非常困难，并最终损害病患利益。
3)“零加成”不能消除医生过度开药的利益驱动 病患药价高的感受产生的另一个重要原因就是医生“多开药、开贵药\，所
谓小病大看，其主要原因除了医院的利益驱动外，医生受药厂回佣的利益驱动 也是重要原因，“多开药、开贵药”将有助于医生拿到更多的回扣和佣金。而“零 加成\虽切断了医院的利益驱动，却无法改变或减弱医生的利益驱动。
综上所述，如没有配套手段，“零加成’’对降低药价作用有限。
2．5本章小结
本章首先介绍了药品及其供应链相对于一般商品的特殊性和典型特征，为 后序章节的内容和应对措施的分析和展开做了背景的铺垫。接下来对江西省药 品集中采购的现行模式和存在的问题进行了实证分析，并对正在试点的“零加
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成\预期效果进行了判断。从以上的分析中可以得出以下几点结论： (1)药品问
题关系到民众的切身利益，但由于药品的使用权和选择权分离、
需求弹性差等一些特殊特性，加上其供应链对成本性与快速性都有较高的要求， 决定了药品采购和供应具有很大的复杂性，一些问题甚至短时间内难以完全解 决。
(2)江西等省份目前实施的药品集中采购模式不失为对解决当前药品供应 链存在的问题的一个有益的探索，是值得鼓励和尝试的。但由于机制设计还不‘’ 够完善，致使其对药价的降低作用远未达到预期，且开贵药、多开药情况突出， 销售“公关”和“回扣’’现象屡禁不绝。药厂、药品经销商、医院、患者对现 有模式都颇有微词，急需进一步改进和完善。
(3)在政府相关部门主导的现有采购模式下，医院拖欠药品供应商药款情 况严重，且形成的原因和背景情况复杂，如政府补偿不到位，缺乏惩治条例等。 政府虽对此种情况有相关要求和规定，但内容过于概括，缺乏操作性和制约性。 在巨大的资金压力下，断供不得不成为药品供应商与医院博弈的主要手段，使 广大患者利益受到损害。
(4)为切断药品处方权与医院及医生千丝万缕的利益关系，一些省份在公 立医院试点“零加成”制度。但如果政府对医院的投入和补偿仍不及时跟进和 到位，“零加成\对患者诊疗费用降低的效果将非常有效。
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第3章基于熵权灰色关联分析的RAT招标流程再造 研究
自2008年以来，江西省实行以省为单位的网上药品集中采购。药品集中采 购政策的本意是转换采购模式，实现药品采购的专业化、社会化、信息化，建 立与市场经济相适应的采购制度。同时降低医院的药品购进价格，起到降低药 价的作用。从而这项新事物实施以来，遇到的问题也是多方面的，在前面一章 的分析当中，本文已对集中采购制度实施后的效果进行了分析，这其中，有一 些不佳效果是由招标流程设计的缺陷而带来的。
3．1当前药品招标流程的问题
招标流程存在的问题主要有： 1)评标模式缺乏客观标准
由于药品品质直接关系到病患的治愈康复效果，因此，相对于一般商品， 药品对品质的要求更为严格，世界主要国家对于药品的生产和销售都制定了一 套严格的监管标准。所以实施药品集中招标，评标时难以象一般商品一样完全 把价格放在首要因素。
以江西为例，价格因素更多是在确定入围时起作用，而评定中标企业，则 由专家委员会成员仅就入围药品疗效、安全性、副作用、服务能力、企业规模、 品牌知名度等指标进行评价，并不考虑价格因素，专家组成员需提出评选的理 由，然后根据每位专家的个人意见投票决定，这使整个评标工作缺乏客观统一 标准，让企业也无所适从。
2)一品多家供应制度设计极大的降低了供应商的竞价动力 目前的制度设计使药品生产商缺乏报低价的动力，供应商更多的是把自己
的报价控制在确保入围上，而非提供最优惠的价格。原因如下： (1)根据现有流程，入围和中标供应商数量是根据投标(预报价)供应商
数量确定的，一般情况下，往往一种药品所对应的入围和中标供应商数不止一 家(如第2章表2．2及表2．3所示)，且入围后正式评标时，价格将不再作为参 考要素。
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(2)报价过低，将降低中标后给医院留成(销售价在采购价基础上加价 15％)和医生“回扣”的利润空间，可能使医院或医生对该药品的临床使用失 去兴趣，造成所谓“中标死”现象，即药价越低，越卖不出去。
所以，作为一种理性选择，供应商不能把价格报得太低，理想情况下，投 标报价确保入围即可。
3)两段式招标采购流程设计增加了流通成本 传统上招标采购确定供应商后，采购方即与供应商根据约定的价格，签订
采购合同，确定采购量。但目前药品采购体系中，其招标的主导方是政府，而 非真正的药品使用方医院，造成即便招标流程结束，政府能与供应商确定的只 能是药品价格，而不能确定采购量。从某种意义上来讲，供应商即使中标，也 只是获得在全省范围内销售药品的权力，并末取得任何实质性的销售合同或销 售额，后者须再由供应商和医院事后重新确定，整个药品招标过程也演变成为 具有行业特点的两段式招标，前段确定价格，后段才能确定销量。且由于多数 情况下，同种或同类药品的中标供应商有多家，客观上产生竞争效应，为获取 较大的市场份额，供应商须对掌握合同给予权的医院进行“二次公关’’，使买卖 双方的博弈局面重新回到集中招标采购制度实施前，对于药价降低而言，招标 采购成为形式大于实质的活动。 4)“二次公关”的需要提高了药品流通企业的作用和分成比例 在目前的招标流程设计中，中标供应商可自行配送药品，也可委托具有药
品流通资质的第三方配送。正常情况下，就供应链不同成员在供应过程中所起 的作用而言，药厂和医院无疑是主导方，流通企业处于相对次要的位置。但由 于“二次公关”的需要，相当一部分药厂为获取更多的销售量，不得不将药品 的区域销售委托给更具本地人脉和业务关系的省内药品流通企业来完成，流通 企业不仅完成送货工作，更多的是扮演起区域销售代理的角色，从而大大抬高 了流通企业的重要性，也使药品供应链多了个环节，降低了供应链的运行效率， 提高了运行成本，并最终反映为药价的居高不下。
综上所述，药品招标工作急待在以下几个方面予以改进。 1)建立一种客观评标模式，尽量降低人为因素的影响，将评标方法尽可能
做到客观、公开、透明。 2)改进药品集中采购流程，避免“中标死”现象，增强投
标企业竞价动力，
让更多的“价优质高”的药品中标。 3)降低药品供应商“二次公关”的可能性和必要性。
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鉴于此，本章拟建立多因素的熵权灰色关联评标方法并导入反拍卖采购解 决上述问题。
3．2基于采购总成本的熵权灰色关联分析法的评价方法
针对前文所论述的药品集中采购问题，为实现减少中标供应商数量，提高 供应商竞价动力和降低“二次公关”必要性的目标，关键步骤就是如何对投标 药品进行科学合理的评价。因为药品的特殊性，不能简单的把报价作为选择供 应商的唯一因素，供应商选择的标准应由产品价格这样单一因素转为价格、质 量、配送的效率、采购起始批量、企业实力、品牌知名度等多因素并行考虑。
实际上，关于多因素的供应商选择问题，在其它行业中，相关文献已有大 量研究，Dickson在1966年通过对采购经理和采购代理的调查整理出23条供应 商选择准则【30】，这使得供应商选择的决策过程变得比以往更为复杂，如何以科 学的方式评价和确定最佳供应商成为近年来许多业内人士研究的热点。
3．2．1传统的多因素供应商选择方法弊端
传统的多因素供应商选择方法有很多，万莉、张铁夫、陈锐、胡国胜、刘 晓东、Diego等运用了相关数学方法建立了科学选择理论(具体内容如第l章 文献综述)。
以上这些方法主要问题有几点：(1)在选取评价指标体系时，仅重视显性 采购成本，如报价，运费等，而对不同供应商的采购批量、采购提前期、库存 总量、质量成本等指标所造成的隐性采购成本影响几乎没有提及，仅对显性采 购成本重视的最大问题是容易造成对供应商的压榨。事实上，在目前的药品招 标过程中，也确实存在着相当一部分类似于“青毒素针剂”这样的药品由于竞 争激烈，利润率过低而无厂商愿意供给的情况，这同时损害了厂商和患者的利 益。并且在实务中隐性采购成本要素很多时候对综合采购成本的影响要大于显 性采购成本，笔者认为一条药品供应链的采购方的控制能力应体现在其对采购 提前期、库存水平等隐性采购成本的有效控制上，而并非压榨供应商的报价和 运费。所以如不将隐性采购成本纳入供应商选择的考核因素，必然容易将一些 在这方面实力比较强的优秀供应商误淘汰，从而给医院和患者带来损失。
(2)将质量、批量等定量性指标当作与价格平行的指标，并与信誉、文化、 技术等定性指标混在一起赋予权重对供应商进行综合选择。事实上，如果站在
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公路地基液化判定 液化等级和液化区域分析
