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练； 全目标； 范； 标”内容； 院总体应急预案中3.制订本科室主要患者十大安2.知晓本科室在医医疗风险防的职责； 医疗纠纷防风险的应急预案；做范与处理； 好培训、演练、考核； 4.所有危急值病历，对病程记录重点检查； 5.医疗安全（不良）事件（或隐患）上报例数达到医院指标要求； 6.做好培训、考核、日常运行监督管理； 组长： 成员： 1.输血质量1.对全科所有输血检查； 病例均有相应检查,2.重点为输检查表见后； 血病程记录。 2.重点检查输血病程记录书写情况； 输血质量管理小组
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组长： 成员： 三基三严培1.做好三基三严培训考核； 训计划、开展培训、诊疗指南与按时考核、季度分操作规范（专析；科室培训覆盖率业）培训； 100%；合格率100%；法律法规培抽查培训内容知晓训考核等； 情况； 2.做好诊疗指南与操作规范、法律法规培训及考核； 3.每月1次检查所有运行病历医嘱是否符合本科室诊疗指南； 科室培训考核小组 组长： 护理质量成员： 管理小组 院感质量管理小组 组长： 成员： 具体按护理部相关要求开展工作； 具体按院感科要求开展工作；
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------年度科室质量与安全管理目标
该部分指标内容请参照医院医疗质量与安全控制指标中与本科室相关部分，制订本科室年度目标与指标。
根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》相关指标与要求，结合2014年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医疗安全，特制订2014年度本科室质量与安全管理目标如下： 一、医疗技术目标
1.完成二级甲等综合医院本科必须开展的技术项目100%。 2.积极准备，完成□项新技术或新项目申报、准入。
3.开展单病种质量控制□个，各项质量指标符合率持续改进。 二、医疗服务目标
1. 加强住院病历书写，书写合格率≥□%；无丙级病历； 2. 住院患者抗菌药物使用率≤35%；抗菌药物使用强度<40DDD。 3. 科室出院患者平均住院日：□日。
4. 住院时间超30日患者例数：逐月减少。每一例均有登记、上报、分析、评价。 5. 出入院诊断符合率≥□%； 6. 治愈好转率≥□%； 7. 床位使用率≤□%；
8. 手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率□%。 9. 药品收入占业务收入比例≤□%；
10. I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤□%：
11. 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥□%； 12. 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥□%。 13. 病案首页主要诊断正确率达□%； 14. 出院病历3天回归率≥□%；
15. “住院病历首页”各项信息的正确率≥□%； 16. 抢救成功率≥□%；
17. 输血治疗知情同意书签署率□%。
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18. 输血合格率≥□%； 三、医疗安全目标
1. 医嘱合格率≥□%；处方合格率□%； 2. 危急值登记、处置率：□%；
3. 年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：□例；不良事件报告率□%。 4. 传染病漏报率0。 5. 患者满意度≥□%。
6. 缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率
□%。 四、医疗教学目标
1. 在岗人员参加“三基”培训覆盖率□%。 2. 继续教育覆盖率□%。
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-------年度科室质量与安全管理工作计划
为落实医疗核心制度，确保科室医疗质量和安全、保证病历书写质量及医疗指标的完成，拟定本年度科室质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量与安全管理小组会议，规范医疗行为。提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室质量与安全管理目标，努力完成。
三、依据医院医疗质量考核标准，每月中旬科室质量与安全管理小组进行自查，做好总结反馈工作。
四、月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好会议记录。会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。
五、每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体内容或数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。
六、结合医院每月医疗质量控制重点，对相关内容进行重点控制。
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科室质量安全管理持续改进记录
