表3.0.12-1
检验批质量验收记录
分部（子分部） 工程名称 验收部位 表3．0．12—1 编号： 单位（子单位） 工程名称 分项工程名称 施工单位 项目经理 施工执行标准 名称及编号 分包单位 专业工长 （施工员） 分包项目经理 施工班组长 施工质量验收规范的规定 1 2 主 控 项 目 5 3 4 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录 l 一 般 项 目 4 2 3 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 表3.0.12-2
分项工程质量验收记录
分部（子分部） 工程名称 项目经理 分包单位 负责人 编号： 单位（子单位） 工程名称 施工单位 分包单位 序 号 检验批及部位、区段 施工单位检查结果 检验批数 项目技术 负责人 分包项目 经理 监理（建设）单位 验收结论 1 2 3 4 5 6 7 8 备 注 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日
表3.0.12-3
分部（子分部）工程质量验收记录
编号：
单位（子单位）工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 质量控制资料 安全和功能检验（检测）报告 观感质量验收（综合评价） 验收结论 监理（建设）单位 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日 设计单位 项目负责人 年 月 日 勘察单位 项目负责人 人 年 月 日 注：除地基基础分部外，勘察单位可不参加。 检验批数 技术部门负责人 分包单位负责人 施工单位检查结果 施工单位 技术、质量部门负责 年 月 日 分包单位 项目负责人 质量部门负责人 分包技术负责人 监理（建设）单位验收意见 表3.0.12-4
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
结构类型 技术负责人 项目技术 负责人 验收记录 共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求 分部 共 项，经审查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项 共核查 项，符合要求 项， 共抽查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项 层数/ 建筑面积 开工日期 竣工日期 验收结论 编号： 单位（子单位） 工程名称 施工单位 项目经理 序号 1 项目 分部工程 2 质量控制资料核查 3 安全和主要使用功能 核查及抽查结果 4 观感质量验收 5 综合验收结论 监理单位： （公章） 总监理工程师 年 月 日 设计单位： （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 施工单位： （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 建设单位： （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日
参加验收单位 表3.0.12-5
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
施工单位 份数 施工单位 检查意见 检查人 监理（建设）单位 核查意见 核查人 编号： 单位（子单位）工程名称 项目 序号 1 资料名称 原材料、设备出厂合格证及进场检（试） 验报告 构件、配件、高强度螺栓连接副、淋水填 料等制成品出厂证件 钢筋材质及焊接（机械连接）接头的试验 报告 混凝土原材料及混凝土试件的试验报告 钢结构摩擦面的抗滑移系数及高强度螺 栓连接副的试验报告 砌筑砂浆试件的试验报告 2 一 、 出 厂 证 件 及 试 验 资 料 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 防水与防腐砂浆、胶泥、涂料的试验报告 土方回填的试验报告 地基处理的试验资料 桩基的试验资料 构件的试验资料 混凝土结构实体检验记录 图纸会检、设计变更、洽商记录 施工方案、作业指导书、技术交底记录 测量放线记录及沉降观测记录 地基处理及桩基施工记录 预应力钢筋的冷拉及张拉记录 混凝土工程施工记录 结构吊装记录 二 、 主要技术资料及施工记录 3 4 5 6 7 8 9 10 管道、阀门等设备强度试验、严密性试验 记录 水池满水试验记录 系统清洗、灌水、通水、通球试验记录 表3.0.12-5（续）
DL∕T 5210.1-2012 电力建设施工质量验收及评价规程_第1部分土建工程(配套表格)
