兽药经营许可证兽用生
物制品申请表
集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
《兽药经营许可证》（兽用生物制品）
申 请 表
申 请 单 位: (盖章) 申 请 日 期: 年 月 日 受 理 日 期: 年 月 日
山东省畜牧兽医局制
填 表 说 明
1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4 纸打印， 一式两份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2、企业类型：指合资企业、外国独资企业企业、国内企业等。 3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4、经营范围：指兽药类别，如兽用生物制品、兽药制剂、兽用 原料药。其中，兽用生物制品，应填写相应产品类别及生产厂家， 如XX 兽药有限公司生产的灭活疫苗、活疫苗。 5、本表所填写人员应为企业专职人员. 6、根据需要，本表格填写项目可另附页。 7、本表签章复印件无效。
申请编号： 1、企业名称 邮 编 2、注册地址 传 真 3、经营场所地址 4、仓库地址 5、法定代表人 6、法定代表人住址 邮 编 电 话 7、企业类型 9、固定资产（万元） 10、流动资产（万元） 8、经济性质 学历/职称 从事兽经营时间 电 话 11、专营或兼营 12、年营业额（万元） 13、年利润额（万元）
14、经营范围 经营场所面积： ㎡ 15、面积（㎡） 仓库总面积： ㎡，其中，兽用生物制品库面积： ㎡，体积： m3，其它仓库面积： ㎡ 总数 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 16、职工情况 17、许可证编号 （20 ）兽药经营证字 号 18、有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 19、备 注
兽药经营许可证兽用生物制品申请表
