城西蓓蕾幼儿园学生健康状况信息登记表
年 月 日
学校名称 国籍：中国 居住（暂住）地址: 户籍地址： 电话（自己）： 监护人/紧急联系人电话： 目的地： ￡居住/途经境外、港澳台 （日期地点： ）， 或赴境外、港澳台旅游 （日期地点： ） □居住/途经湖北及国内中高风险区域 （日期地点： ）， 性别：□男 □女 年级 身份证号/护照号： 年龄： 班级 近21天是否外出：￡是 □否 或赴湖北及国内中高风险区域旅游 （日期地点： ） □居住/途经外地（除境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域） （日期地点： ）， 或赴外地（除境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域）旅游 （日期地点： ） 返程日期： 年 月 日 交通方式： 返程是否经过境外、港澳台、湖北及国□飞机（班次） 内中高风险区域： □火车（车次） □是，具体地点为： □ 汽车（发车时间） □否 外出同行人姓名及联系方式： □自驾 □其它 填表当日体温： ℃ 本人返回前14天： □近距离接触过来自境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域的发热伴有呼吸道症状患者 （日期： ） □近距离接触过新型冠状病毒病感染的肺炎疑似/确诊/无症状患者（日期： ） □近距离接触过来自境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域的人员（日期： ） ￡其他特别情况（日期： ） □无上述情形 本人目前健康状况（可多选）： □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻 □无上述异常症状 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
填报人姓名/身份证号码：
填报人是否是学生的监护人？℃是 ℃否
填报日期：
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