煤矿主要负责人及安全管理人员安全生产知识和管理能力考核申请表
取证考核□ 延续考核□ 主要负责人 □ 管理人员 □ 姓 名 民 族 健康状况 职 务 何时任现职 煤矿名称 矿井瓦斯等级 所属集团公司名称 毕业院校 学 历 工作简历及培训考核（持证）情况 性 别 身份证号 政治面貌职 称 何时从事现行业工作 生产规模 煤矿所在地 个人联系电话 照片 所学专业 单位联系电话 是否因事故责任受刑事处罚或者撤职处分，在不得任职的期限内。情况为：； 是否在证件有效期内（或考核有效期内）受到处罚或证件扣分，情况为：； 。 所在单位意见 是否同意报名□。 其他说明： （公章） 年 月 日 本人对提供的申请材料的真实性负责。 本人签字： 身份证原件□；年度体检合格证明□；毕业证□；任职材料□。 学历：中专□，大专□，本科及以上□。 该申请人具备行业履职条件，并由本机构按培训大纲组织了学时的安全培训。 （公章） 年 月 日 审核人： 年 月 日 在具备培训条件的培训机构参培情况 考试中心审查人员意见 注：□内填写√或×，分别代表是和否。
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