术前评估直肠癌区域淋巴结转移的磁共振成像技术进展
梁红 徐秀芳 孙继红? 【期刊名称】浙江临床医学 【年(卷),期】2018(020)005 【总页数】4
基金项目：浙江省科技厅公益技术研究项目（GF18H180028）
直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一。目前，磁共振成像（MRI）作为直肠癌术前分期的重要影像学手段，有助于个体化治疗方案的制定和局部复发风险的临床预判。美国肿瘤联合会（AJCC）公布的最新版结直肠癌N分期，主要强调并确认肿瘤种植（TD）的定义并继续将TD归类为N1c［1］。直肠系膜内转移小淋巴结的检出，可能导致部分患者的术前分期发生改变，引起N分期上升。盆腔侧方淋巴结转移是导致患者总生存期下降和局部复发率增加的有效预测因子［2］。MRI一旦检出盆腔侧方转移性淋巴结，也就意味着患者需要改变治疗方案，接受扩大范围的新辅助放化疗。因此，MRI对于直肠癌区域淋巴结转移的术前精准评估显得尤为重要。研究［3］认为，与环周切缘（CRM）阳性和T分期相比，直肠癌N分期MRI诊断准确度仍然存在差距。本文对直肠癌区域淋巴结转移的MRI形态学、功能影像学研究进展与其他影像技术诊断价值作如下综述。
1 直肠癌区域淋巴结转移的MRI形态学评估
以往基于MRI的研究多以淋巴结大小作为诊断指标。Kim等［4］研究中，以8mm作为阈值，诊断转移性淋巴结的灵敏性和特异性分别为45%和100%。随着阈值的增加，诊断灵敏性下降而特异性上升。值得关注的是反应增生性淋
巴结和转移性淋巴结的大小存在明显交叠［5］，淋巴结组织内的微转移较常见。一项病理学研究提示，即使淋巴结＜2mm，仍存在高比例的转移率［6］。Kim等［7］基于1052枚淋巴结的MRI研究也显示，59.2%的转移性淋巴结＜5mm，且其中5例患者的最大转移性淋巴结仅为2～3mm。因此，淋巴结的大小并不能作为诊断转移性淋巴结的可靠指标。
高分辨率磁共振成像（HR-MRI），采用小视野薄层扫描，图像空间分辨率高，尤其轴位T2WI图像，可以较好识别淋巴结的形状、边界及内部信号特征等。Brown等［8］结合不规则边界和不均匀信号特征诊断转移性淋巴结，灵敏度和特异性达85%（95% CI： 74%～92%）和97%（95%CI：95%～99%）；通过与病理切片的逐一对照，转移性淋巴结内部信号不均可能与液化坏死区或黏蛋白成分有关。戴鑫等［9］引入直肠周围脂肪信号作为诊断指标，综合分析短径、边界、信号、周围脂肪信号的诊断作用，研究表明边界、周围脂肪信号的作用最为显著；肿瘤浸润邻近血管、淋巴管，细胞增多，纤维增生，导致直肠周围脂肪内出现较多的混杂异常信号影。然而，小淋巴结边界和内部信号识别困难，HR-MRI的诊断效能依旧不高［10］。在过去的几十年里，尽管治疗方式不断完善，直肠癌局部复发率明显下降［11］，但仍然有较多患者由于肿瘤转移而预后不良［12］。病理学环周切缘阳性是影响直肠癌患者预后的独立性相关因素［13］，而术前评估发现转移的淋巴结距直肠系膜筋膜＜1mm时，需考虑CRM受侵［14］。近期有研究发现，化学位移效应（CSE）可为预测和评价直肠癌N分期提供更多的信息，同时淋巴结位置分布、淋巴结与直肠壁的最短距离等也具有一定的诊断作用［15］。无论如何，上述形态学指标缺乏客观定量标准，主观性相对较强，易导致观察者间缺乏一致性。MRI功能成像可
在病变尚未出现形态学变化前，应用功能变化成像，且其诸多半定量、定量成像参数，对于疾病的早期诊断或结构功能研究意义重大。
2 功能MRI在直肠癌区域淋巴结转移中的诊断价值
MR弥散加权成像（DWI）作为功能影像的一个类型，可以显示水分子的布朗运动，并为表观弥散系数（ADC）定量表达。DWI可以通过弥散速度反映局部细胞密度及水分子弥散情况，为直肠癌区域淋巴结是否被肿瘤浸润提供有用信息。有研究表明，相较于T2WI，DWI可以更有效检出淋巴结，但良、恶性淋巴结的ADC值差异无统计学意义（P=0.10）［16］。Cho等［17］认为ADC值可以鉴别良恶性淋巴结，且诊断价值在中等水平。同是基于DWI的研究结果却不一致，可能与主磁场强度，感兴趣区的勾画方式，b值的选择等因素有关。同时，反应增生性淋巴结内淋巴细胞过度增生［18］，转移性淋巴结内的黏液成分等均会影响DWI的诊断准确度。另有研究［19］使用背景抑制弥散加权成像（DWIBS）技术抑制肿瘤周围正常组织信号，有助于转移性淋巴结的显示。体素内不相干运动（IVIM）是一种新兴的功能MRI成像技术，其原理是应用双指数模型区分微循环灌注与真正的水分子弥散。有学者应用IVIM鉴别直肠癌患者系膜淋巴结的良恶性，研究结果支持转移性淋巴结内水分子弥散受限更明显［20］。
动态增强MRI（DCE-MRI）可提供并定量微循环血流动力学信息。Yu等［21］研究表明，与非转移性淋巴结相比，转移性淋巴结的对比剂容积转运常数（Ktrans）和血管外细胞外间隙体积分数（Ve）更高。上述研究虽未纳入＜5mm的淋巴结，但其研究结果与以往研究［22］相似，提示转移性淋巴结微血管密度和新生血管组织通透性增加，呈高灌注状态。越来越多的学者证实，
术前评估直肠癌区域淋巴结转移的磁共振成像技术进展
