兽用生物制品《兽药经营许可证》申请表
申请单位（签章）：
申 请 日 期 年月日
湖北省畜牧兽医局制
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填 表 说 明
1. 本表从网上下载或自制，A4纸双面打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式二份，一份由经营企业留存，一份由省畜牧兽医局留存。字迹不清、项目填写不全的不予受理。
2.本表1-17栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。 3.冷（冻）藏设施：兽用生物制品经营企业填写冷（冻）藏设施（如冷库、冷柜、冰箱等）存放地址。
4. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 5. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
6. 经营范围：填写经GSP检查验收确定的所委托企业名称及代理的品种。
7.年营业额、年利润额新建企业可不填。
8.企业未设立质量管理机构的，质量管理机构负责人可不填。
9. 经《兽药经营质量管理规范》检查验收，且结论为“推荐”的企业填写本申报表，此表（一式二份）随整改报告一并送达到省畜牧兽医局。
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1.企业名称 2.经营地址 3.冷（冻）藏设施地 址 4.法定代表人 5.法定代表人 住址 6.企业类型 8.固定资产 （万元） 10.年营业额 （万元） 12.面积（m2） 经营用房m2 学历/职称 邮编 电话 7.经济性质 9.流动资金 （万元） 11.年利润额 （万元） 冷冻（藏） 设施m3 冷库 从事兽药经营时间 邮编 电话 传真 冷柜、冰箱 姓名 性别 年龄 文化程度 专业 技术 职称 13.质量管理负责人 3 / 4
14、质量管理机构负责人 15.质量管理人员 16. GSP检查验收 时间及结论 17.经营范围（填 GSP检查验收认可 的范围） 18.承办单位意见 经办人： 审核人： 负责人： 19.兽医行政管理部门审批意见 20.许可证编号 21.有效期 22.备 注 盖 章 批准人： 年 月 日 （ ）兽药经营证字 号 自 年 月 日 至 年 月 日
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