学习情境：成人基本护理
项目3：外科休克病人的护理
情境导入1
刘女士， 26岁，下午6时左右骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，头晕、无力，半小时后被汽车司机急送到医院。 体格检查：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、CVP 1cmH2O。痛苦面容、面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，以左上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，其他查体未见异常。
辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。
任务1：初步评估该病人存在什么疾病?有何依据?
任务2：病人被送急诊室，做为接诊护士，应立即采取的护理措施是什么？待病情稳定后，还需采取哪些措施？
任务3：护理病人时，哪些表现说明休克病情在逐渐好转？
低血容量性休克病人的护理
知识回顾：休克
休克（shock）
机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减、组织灌注不足所引起的以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变综合征。休克发病急，进展快，并发症严重，若未能及时发现与处理，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。
休克的分类：
低血容量性休克：常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致（失血性、创伤性休克）。
感染性休克：由细菌、毒素引起（败血症性休克、中毒性休克）。 心源性休克 神经性休克 过敏性休克
护理评估
分期
皮肤粘膜
脉搏 血压
色泽 温度
苍白
正常，＜ 100发凉 次/分
收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg
神志 口渴
清楚，
精神 明显 紧张 或烦躁
呼吸
加快
尿估计失血量 量
＜20%
（＜800ml）
收（休缩微克期循早）环期
正常或减少
扩（休神情淡 很明显 发绀 张微克漠、感 花斑 期循期觉迟钝 ）环
发冷 ＞120
次/分
进行性下降，脉压小
急促
尿少或无尿
20%~40% （800~ 1600ml） ＞40%
（＞1600ml）
衰（休意识模 非常明 瘀点、 速而细
竭微克糊，昏 显，可 瘀斑或 厥冷 弱，或 测不到 期循晚
能无主 出血 摸不清 ）环期迷
诉
微弱或不规则
无尿
休克指数=脉率/收缩压，表示血容量，正常值为0.5 1.0~1.5，存在休克；>2，严重休克
成人护理3外科休克病人的护理
