2009急性缺血性脑卒中临床研究回顾
2010年4月第7卷第1O期?专家论坛? 2009急性缺血性脑卒中临床研究回顾 胡文立
(首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科,北京100020) 【关键词】急性缺血性脑卒中;临床研究;回顾
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1673—7210(2010)04(a)一005—04
较之2008年脑血管临床研究领域多项大型随机对照试 验的发表,2009年则相对平静,但更为细化的研究和既往大 型研究的再分析,带给我们的启示可圈可点.现就2009年缺 血性脑卒中急性期救治领域发表的一些重要文献进行回顾. 1溶栓
2008年发表的欧洲合作组急性脑卒中研究11I(European CooperativeAcuteStrokeStudym,ECASSm)的研究结果再 度证实了静脉tPA溶栓治疗的有效性和安全性,并将溶栓时 间窗扩展到4.5h【l】,而国际卒中溶栓登记处溶栓安全执行组 织(SafeImplementationofThrombolysisinStroke-International StrokeThrombolysisRegister.SITS—ISTR)研究也认为.缺血性 卒中发生3～4.5h内使用tPA仍然是安全的田.
上述研究结果的发表,直接促成了美国心脏病协会(AHA) 对成人缺血性卒中早期治疗指南的更新,提出对急性缺血 性脑卒中静脉tPA溶栓治疗扩展时间窗的建议,该建议认 为对发病3h内的患者,应遵循早期的指南推荐,虽然已 经有更长时间窗的证据,但由于越早期治疗,获益越多, 应避免评价的延误和延期给药.对发病3～4.5h接受治疗 的患者.除满足3h溶栓的入选标准外,还要排除如下患
者:年龄>80岁,口服抗凝药,基线NIHSS评分>25分,同 时有糖尿病和既往卒中史等4种情况.最后,建议认为还 需进一步复习研究资料【31.
ECASS11I对821名发病3.0～4.5h治疗的急性缺血性脑 卒中患者,随机给予静脉tPA或安慰剂治疗,主要终点为90d 的伤残情况,结果显示,tPA组转归良好率为52.4%,显着高 于安慰剂组(45.2%)(P_0.04);次要终点,即对联合4种神经 功能与残疾评分的整体分析亦显示tPA组优于安慰剂组(P< 0.05).颅内出血的发生率tPA组明显高于安慰剂组(0.001), 死亡及其他严重不良事件组间差异则无统计学意义【lJ. ECASSm的研究者于2009年末发表了该研究其他转归 和亚组分析的结果,依旧是支持扩展的溶栓时间窗.对其他 终点的分析显示,虽然不是所有的终点都有显着意义,但都 显示了支持tPA的明确的趋势,亚组分析显示对不同年龄段 (<65岁:0R1.61;≥65岁:OR1.15;尸l=0.230)和基线NIHSS 评分(0～9分:1.28;10～19分:1.16;≥20分2.32;0.631)者, 均可获益.而症状性颅内出血则似乎与之前是否应用抗血小板 药物(P=0.962)和发病治疗时问(181~2l0分:1.62;211-240分: 1.97:241～270分:3.15:P=O.761)无关,而年龄I>65岁(<65岁: 0.74:≥65岁:5.79;P=-0.004)则是出血的危险因素问. 去氨普酶(desmoteplase)是一种来自墨西哥吸血蝙蝠唾 液的新型重组组织型纤维蛋白酶原激活剂,去氨普酶治疗急 性缺血性脑卒中试验(desmoteplaseinacuteischemicstroketri— al,DIAS)则试图解答如下问题:①去氨普酶治疗脑卒中的安 全性和有效性;②多模脑影像技术是否能选择那些可从再灌 注治疗获益的患者.在DIAS一1研究中,对发病3-9h的急性 缺血性脑卒中患者在影像学指导下(PWI/DWI失匹配)静脉 给予去氨普酶,结果显示去氨普酶安全性良好,经其治疗的 患者的血管再通率增加,临床预后较好嘲.去氨普酶治疗急性
缺血性脑卒中剂量扩大试验(DoseEscalationofDesmoteplase forAcuteIschemicStroke,DEDAS)亦证实其安全性并可以改 善临床结局[61.
DIAS一2研究试图进一步明确临床应用去氨普酶的风险 效益比,并使去氨普酶的作用最大化.该研究为一前瞻,双 盲,安慰剂对照,单一给药研究,探讨90txg/kg和125t~g/kg 这两种不同剂量的去氨普酶的效果和安全性.该研究对发病 3-9h接受治疗者,NIHSS评分4～20分,且经MRI(PWI/DWI) 或灌注CT证实至少存在20%的缺血半暗带,按1:1:1的比例 随机给予90txg/kg,125I~g/kg去氨普酶或安慰剂.共186人 接受治疗,各组分别为57人,66人和63人.主要转归为90d 的临床改善率,以同时获得NIHSS评分(改善≥8分或评分≤ 1分),巴氏指数(75～100)及改良Rankin评分(0～2)认为临床 改善.次要转归为30d梗死体积的变化,症状性颅内出血的 发生率及死亡率.研究发现90Ixg/kg组90dI临床改善率为 47%,125Ixg/kg组为36%,安慰剂组为46%,较之安慰剂,去 氨普酶并未显示临床获益.颅内出血的发生率分别为3.5%, 4.5%和0,总的死亡率为11.0%,各组分别为5.0%,21.0%和 6.0%.125~g/kg剂量组的死亡率大于90~g/kg剂量组和安 慰剂组.这一变化并不能用治疗组脑出血发生率较高来解 释,而DIAS一1研究也并未有这种情况,不太像是药物所致, 一
个解释就是研究样本量小,偶然因素导致.再就是DIAS一2 研究大部分患者没有出现血管闭塞,这也许是该研究未得到 阳性结果的一个原因[-0.
急性基底动脉闭塞约占及急性缺血性脑卒中的3.O%, 但其死亡率高达80%～90%,极少数的存活者也大都遗留严重 残疾.一项对已发表的420例急性基底动脉血栓形成性脑卒 中溶栓治疗的病例报道的系统分析发现,静脉溶栓(78%,59/
急性缺血性脑卒中的临床研究回顾
