健康风险评估问卷
我们收集关于疾病风险最新的科学证据并把疾病的危险因素纳入一个简单易用的调查。欢迎您在疾病未发生前评估您的健康风险并了解如何减少这种风险，请花几分钟回答一些关于您的健康、背景、生活方式的问题。健康风险评估不能告诉您是否一定会得病，但它可以帮助您了解您的健康状态并采取行动预防疾病的发生——因为对抗疾病最好的方式是在它发生前中止它！
请根据您的实际情况回答每一道题，完整的回答将有助于我们了解您的遗传概况和表现形式，对您的健康状况作出准确的评估。（如果您已经患有心脏病、癌症、肾脏疾病或其他严重疾病，请务必咨询您的医师。）
一、一般信息（请在□加上√号来表示您的选择） ※ 姓名： 民族： 性别： 男 □ 女 □ 样本编号： 出生日期： □□□□年 □□月 □□日 E-mail地址： 婚姻状况： 单身 □ 已婚 □ 身高（厘米）： 腰围（厘米）：
二、体检指标 ※
1． 您是否患有高血压？
□是 □否 □不知道 血压值：____________（mmHg）
2． 您是否有糖尿病或者有血糖过高的问题？
□是 □否 □不知道 空腹血糖值：___________（mmol/L）
3． 您知道您的总胆固醇（TC）水平吗？（mg/dL）
□ 正常 □ 偏高 □ 偏低 □ 不知道
4． 您知道目前您血液中高密度脂蛋白 (HDL－C)水平吗？ □ 正常 □ 偏低 □ 不知道
5． 您知道目前您血液中低密度脂蛋白（LDL－C）的含量？ □ 正常 □ 偏高 □ 不知道
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体重（千克）： 职业：
6.其他体检指标：
说明： __________ ______________ 说明：__________________ _______ 说明：_____________ ____________ 说明：___________ ______________ 说明：_____________ ____________
心电图： □异常 □正常 □不清楚 胸部X线：
□异常 □正常 □不清楚
肝功能检查： □异常 □正常 □不清楚 CT检查： □异常 □正常 □不清楚 超声波检查： □异常 □正常 □不清楚
乙肝表面抗原（HBsAg）： □阴性 □阳性 □不清楚 抗丙肝抗体（抗HCV）： □阴性 □阳性 □不清楚 幽门螺杆菌感染： □阴性 □阳性 □不清楚 人类乳头瘤病毒感染： □阴性 □阳性 □不清楚 EB病毒感染： □阴性 □阳性 □不清楚 STD（性传染疾病）（包括疱疹，淋病，衣原体感染和HIV/AIDS）：
□是 □否 □不清楚 说明：____________________________
三、健康状况和家族史（如现在有下列情况请在方格加上√号） ※
1.如果您有以下情况发生？
□您是否有慢性疼痛史？
□您是否对感冒或流感易感且持续很长时间？ □您是否患有鼻窦炎、关节炎等慢性疾病？
□您是否有视力、听力减退现象？ □您现在是否变得对酒精、香水和空气污染等过敏？ □您是否有过药物过敏史?
2.自我用药和处方用药情况
您是否经常使用皮质激素等激素类药品（如：强的松、地塞米松等） 是 □ 否 □ 您是否经常服用免疫抑制剂药物（如：环孢菌素） ？ 是 □ 否 □ 您是否经常服用利尿降压药（如：速尿、氢氯噻嗪等）？ 是 □ 否 □ 您是否经常服用雌激素类药物（如：雌二醇和雌酮）？ 是 □ 否 □ 您是否长期使用抗抑郁、酸中和药（制酸药）及消炎等处方药物？ 是 □ 否 □ 您是否长期服用阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、抗酸药、泻药及安眠药等？ 是 □ 否 □
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3.您或您家庭的成员（父母、兄弟、姐妹、祖父母）是否有下列病史？
疾病名称 癌症相关疾病 （膀胱癌、肝癌、胃癌等） 心脑血管相关疾病 （动脉粥样硬化、高血压、冠心病等） 代谢相关疾病 （糖尿病、钙磷调节能力异常等） 免疫相关疾病 （类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等） 先天性疾病 自己 家庭成员 不清楚 寄生虫病（包括钩虫病、中华枝睾吸虫病、血吸虫病、 疟疾及布氏薑片虫病或其他） 乳腺良性增生、慢性乳腺炎、纤维瘤等乳腺良性疾病 其他疾病
四、饮食习惯 ※
1. 您每天吃多少绿色新鲜蔬菜？例如：甘蓝、菠菜、椰菜、卷心菜、莴苣等（一份：4两蔬菜）
□每天5～6份 □每天3～4份 □每天1～2份 □很少或从来不吃
2. 您每天吃多少新鲜的水果？（一份：一个中等大小的苹果、香蕉和桔子等）
□每天5～6份 □每天3～4份 □每天1～2份 □很少或从来不吃
3. 您每天吃多少高胆固醇或高脂肪的食品？
例如：肥肉、猪油、黄油、动物内脏、奶酪、油炸食品或鸡蛋（一份：为2两肉、或1个鸡蛋） □每天5～6份 □每天3～4份 □每天1～2份 □很少或从来不吃
4. 您每天吃多少高纤维的食品？
例如：全谷类制品（如小米、玉米、豆面、荞麦等粗粮）、新鲜水果或蔬菜 （一份：相当于1两主食、或4两蔬菜、或4两水果） □每天5～6份 □每天3～4份 □每天1～2份 □很少或从来不吃
5. 您每天吃多少腌制或熏烤食品？
例如：酸菜、泡菜、腌青菜、霉菜、腊肉、烤肉等（一份：为2两肉、或2两腌菜） □每天5～6份 □每天3～4份
□每天1～2份 □很少或从来不
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