附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名： 编号□□□-□□□□□ 监护人姓名 监护人住址 辖区村(居)委会联系人、电话 知情同意 初次发病时间 既往主要症状 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字时间 年 月 日 年 月 日 1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 门1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 既往治诊 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 疗情况 住院 目前诊断情况 最近一次 治疗效果 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 与患者关系 监护人电话 诊断 确诊医院 确诊日期 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 患病对家庭 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无光锁 2关锁 3关锁已解除 经济状况 专科医生意见 (如果自请记录) 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 填表日期 年 月 日 附件2
医生签字 重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 危险性评估 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失其所长 □ 0级 1级 2级 3级 4级 5级 □ 年 月 日 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 个人生活料理 社会 家务劳动 功能 生产劳动及工作 情况 学习能力 社会人际交往 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 住院情况 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1无光锁 2关锁 3关锁已解除 □ 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院、现未住院 □ 末次出院时间 年 月 日 住院期间经费补助：1有 2无 □ 1规律 2间断 3不服药 □ 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 □
重性精神疾病患者个人信息补充表
