护理文件书写质量考核标准（修订版）.doc - 图文

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高邑县医院

护理文件书写质量考核标准

检查部门： 检查日期： 检查人：

项目 质量标准 分 值 编号：HLB-ZLBZ-011-03 制定日期：2015-12 修订日

期：2018-09-01 修订版次：D-03 共3页 执行日期：2018-09-10 结构

（2分） 有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 2 过程

(96分） 体温单24分 使用电子打印体温单(产科新生儿体温单除外) 2

患者信息填写完整、准确 1

新入院、转入患者当日6:00、14:00、18:00测量、记录3次体温、脉搏、呼吸， 危重、术后3天患者，每日6:00、10:00、14:00、18:00至少测量记录4次 2

发热患者（体温≥37.5℃）每日测4次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天 2 一般患者每日6:00、14:00测2次体温、脉搏、呼吸 1 手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确 1

在40℃-42℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间，时间精确到分。 1 各种特殊标记绘制正确 1

入院时测量患者身高有记录（7岁以下患儿免测） 1 入院时测量患者血压有记录（7岁以下患儿免测） 1 住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录 2 入院时测量患者体重有记录 2

住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录 1

根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必须记录24小时出入量（不足24小时的注明小时数） 1

出入量与重症护理记录出入量相符 1

患者大便次数，时间以前一天14:00至当日14:00，记入当日的大便栏内，与草底一致。 1

药物过敏的记录到补充说明栏，皮试阳性的记入皮试当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，纵向顺延记录。 2 脉搏短绌患者，心率、脉搏绘制正确 1

医嘱单9分 打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹清晰，无涂改。 1 患者信息填写完整、准确 1 医嘱用法开具正确 2 医嘱执行及时、正确 2 签名符合病历要求 1

药敏试验结果标记及时、正确 2

6分 《入院护理评估单》在入院、转入4小时内由责任护士或值班班护士完成 2 按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项 2

评估有药物过敏史者，写明药物名称，并在体温单上录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入 2

2 项目 过程 （98分） 质量标准 5《护理记录单》楣栏项目、页码填写完整，分 无漏项 记录时间具体到分钟 字迹清楚工整无涂改、内容符合要求，签全名 未注册护士的记录，有带教老师审核并双签名 4《入院告知书》楣栏项目齐全，字迹清楚无分 涂改 告知完成后填时间，由患者或家属认可签字 3患者入院、转入2小时内进行自理能力评估分 并记录 复评符合要求，评分与实际相符 入院评估存在跌倒/坠床风险的建立《跌倒/0坠床危险因素评估单》 分 评分≧3分者每周复评一次 患者病情、用药变化及时评估并记录 1分 值 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 评估因素与病情相符，总分计算正确 跌倒/坠床高风险患者预防措施与病情相符 8压疮评估评分≦18分者，建立《压疮危险因分 素评估记录单》 入院当班内进行压疮风险评估并记录，评分与病情相符。 评分﹥12分的患者，病情变化时再评估；评分≦12分，每周最少评估两次；评分﹤9分，责任护士每天评估一次；患者病情变化时随时评估。 压疮高危患者有预防措施，措施与病情相符 6凡带有导管者均实施导管评估，评估≧5分分 的，使用《导管危险因素评估单》 若评分5-8分，每周评估1次，评分≥9分，应每天评估 根据患者病情变化、管路的增减等实施再评估，直至导管拔出、患者出院或死亡 2 2 2 2 3所有风险评估单项目填写齐全，字迹清楚无分 涂改 评估者签全名，有患者或家属签名 3特级、一级护理病人24小内时完成护理计分 划，护理计划与实际相符，体现专科化、个体化，并根据病情变化及时修改 对护理计划及措施及时进行效果评价并记录 重重症护理记录时间，具体到分钟 症实时记录，已做治疗1小时内完成记录，未护做的治疗不能提前记录 理一般情况不补记记录，抢救时可在6小时内记补记 录 依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时1间最长不超过2小时 5出入量如实填写，记录准确 分 重症记录每班都应写小结或总结及总结出入量，8:00后停重症护理，不足2小时且病情平稳者，总结及出入量可忽略不计 入院时间、抢救时间、死亡时间，重症护理记录与病程记录、体温单三者应一致 3

2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1

质量标准 “病情及措施”栏内容应描述简明扼要、突出重点，使用医学术语，逻辑清楚，能反映病情动态变化 手术患者，应记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、意识、伤口与引流情况 抢救患者，记录抢救时间、抢救经过（用药及病情变化）、抢救结果 患者死亡，应重点描述抢救时间、抢救过程、死亡时间 签名符合要求，无漏签 电子病历书写的，护理记录应规范，无不当的复制、粘贴、缩写等，无错字 电子书写的体温单、记录单等满页后及时校对、打印，放入病历中 应得总分： 得分百分比： 接受检查者签名： 分 值 2 1 1 1 1 1 2 结果 （2分） 总分 (100分) 实得总分： 注：1.符合要求者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；所抽病历不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。 2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和； 得分百分率=实得总分/应得总分×100%。