银屑病住院患者病情严重程度量化评价表
一般情况
姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 首次发病时间： 复发加重时间： 病程： 年 月 入院时间： 主诉： 既往治疗：1中药□ 2外用激素□ 3外用卡泊三醇□ 4外用维甲酸□
5外用其他□ 6黑光□ 7系统维甲酸□ 8系统激素□ 9氨肽素□ 10维生素□ 11抗生素□ 12甘草酸苷□ 13偏方□ 14自制药□ 15其他
既往史：
1心脑血管疾病□ 2代谢性疾病□ 3免疫系统疾病□ 4感染性疾病□ 5精神神经系统疾病□ 6肝肾疾病□ 7呼吸系统疾病□ 8消化系统疾病□ 9肿瘤病史□ 10血液病□ 11传染病□ 12其他皮肤病□
过敏史： 家族史：1有□ 2无□
入院情况
银屑病面积和疾病严重程度指数（PASI）评分 无0分 轻度1分 中度2分 重度3分 极重度4分 5分 6分 评分 皮损面积 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70- 89% 90- 100% 头面 □ 上肢 □ 躯干 □ 下肢 □ 头面 □ 上肢 □ 躯干 □ 下肢 □ 头面 □ 上肢 □ 躯干 □ 下肢 □ 头面 □ 上肢 □ 躯干 □ 下肢 □ 鳞表面无部分皮损大多数皮损几乎全部全部皮损 屑 鳞屑可表面上覆表面完全或皮损表面表面均覆见 有鳞屑，以不完全覆有覆有鳞屑，有鳞屑，鳞细微的鳞屑为主 鳞屑，鳞屑呈片状 鳞屑较厚呈层 屑很厚呈层 浸皮损与皮损轻微中等度隆起，皮损肥厚，皮损高度 增厚，隆起润 正常皮高于正常斑块的边缘隆起明显 肤平齐 皮肤表面 为圆或斜坡极为明显 形 红无红斑呈淡红色 斑 可见 红色 深红色 红色极深 PASI评分： 皮损部位摄片：是□ 否□
中医辨证：1血热证□ 主证：□皮损色红 □新疹不断出现或原有皮损扩大 2血燥证□ 主证：□皮损色淡 □无新发皮损或原有皮损部分消退 3血瘀证□ 主证：□皮损色暗 □浸润肥厚经久不退 兼证：1挟毒 2挟湿 3挟瘀 4挟热 5挟风 6其他＿＿＿ 舌象：
舌质 1淡红（正常） 2红 3紫/暗 4淡白 5绛 6其他＿＿＿
舌苔 1薄白（正常） 2薄黄 3白腻 4黄腻 5少苔 6其他＿＿＿ 舌体 1胖 2瘦 3适中
齿痕 1有 2无 裂纹 1有 2无 瘀斑 1有 2无 舌下络脉 1青紫或粗张/迂曲 2无明显异常 3其他＿＿＿ 脉象：1滑脉 2数脉 3细脉 4涩脉 5沉脉 6弦脉 7其他＿＿＿ 中医临床症状评估量表 证型 中医临床症状 皮疹颜色 0分 无红斑 3分 淡红色 轻度灼热感 轻度瘙痒 偶有发生 红色 5分 灼热感较著 7分 深红色 局部灼热难耐 评分 血皮疹灼热感 无灼热感 无瘙痒 热瘙痒程度 证 心烦易怒 鳞屑程度 无症状 瘙痒轻，少量搔瘙痒严重，多数搔抓但不影响睡眠 抓影响睡眠 血燥证 常有发生易缓解 常有发生不易缓解 表面无鳞屑 部分皮损表面大多数皮损表面几乎全部皮损表面 覆有鳞屑，以完全或不完全覆覆有鳞屑，较厚呈细微鳞屑为主 有鳞屑，呈片状 层 无瘙痒 无症状 无红斑 皮损与正常皮肤平齐 无瘙痒 不明显 轻度瘙痒 轻度口干 淡红色 瘙痒轻，少量搔瘙痒严重，多数搔抓但不影响睡眠 抓影响睡眠 瘙痒程度 口干舌燥 皮疹颜色 常有发生易缓解 常有发生不易缓解 红色 深红色 皮损高度增厚，隆起极为明显 血瘀证 浸润程度 皮损轻微高于中等度隆起，斑正常皮肤表面 块的边缘为圆或斜坡形 轻度瘙痒 瘙痒程度 舌下络脉 瘙痒轻，少量搔瘙痒严重，多数搔抓但不影响睡眠 抓影响睡眠 曲张粗胀、紫黑 曲张青紫偶见 曲张青紫较著
医师签名: 记录日期： 年 月 日
出院情况
出院时间: 住院天数： 治疗方案：
治法 西药 内治法 是否使用 具体描述 是 □ 否 □ □激素 □免疫抑制剂 □维甲酸 □抗生素 □维生素 □甘草酸苷 □其他 中草药 是 □ 否 □ □凉血解毒 □养血解毒 □活血解毒 □其他 中成药 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ □中药 □激素 □卡泊三醇 □维甲酸 □其他 □半导体激光 □中频治疗 □穴位贴敷 外用药 湿敷 药浴 外熏蒸 治针灸 法 罐疗 黑光 其他
银屑病面积和疾病严重程度指数（PASI）评分
无0分 轻度1分 中度2分 重度3分 极重度4分 5分 6分 评分 皮损面积 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70- 89% 90- 100% 头面□ 上肢□ 躯干□ 下肢□ 头面□ 上肢□ 躯干□ 下肢□ 头面□ 上肢□ 躯干□ 下肢□ 头面□ 上肢□ 躯干□ 下肢□ 鳞表面无部分皮损大多数皮损几乎全部全部皮损 屑 鳞屑可表面上覆表面完全或皮损表面表面均覆见 有鳞屑，以不完全覆有覆有鳞屑，有鳞屑，鳞细微的鳞屑为主 鳞屑，鳞屑呈片状 鳞屑较厚呈层 屑很厚呈层 浸皮损与皮损轻微中等度隆起，皮损肥厚，皮损高度 增厚，隆起润 正常皮高于正常斑块的边缘隆起明显 肤平齐 皮肤表面 为圆或斜坡极为明显 形 红无红斑呈淡红色 斑 可见 红色 深红色 红色极深 PASI评分： 皮损部位摄片：是□ 否□
疗效评价：□痊愈 □显效 □有效 □无效
中医辨证：1血热证□ 主证：□皮损色红 □新疹不断出现或原有皮损扩大 2血燥证□ 主证：□皮损色淡 □无新发皮损或原有皮损部分消退 3血瘀证□ 主证：□皮损色暗 □浸润肥厚经久不退 兼证：1挟毒 2挟湿 3挟瘀 4挟热 5挟风 6其他＿＿＿ 舌象：
舌质 1淡红（正常） 2红 3紫/暗 4淡白 5绛 6其他＿＿＿
舌苔 1薄白（正常） 2薄黄 3白腻 4黄腻 5少苔 6其他＿＿＿ 舌体 1胖 2瘦 3适中
齿痕 1有 2无 裂纹 1有 2无 瘀斑 1有 2无 舌下络脉 1青紫或粗张/迂曲 2无明显异常 3其他＿＿＿ 脉象：1滑脉 2数脉 3细脉 4涩脉 5沉脉 6弦脉 7其他＿＿＿
中医临床症状评估量表 证型 中医临床症状 皮疹颜色 0分 无红斑 3分 淡红色 轻度灼热感 轻度瘙痒 偶有发生 红色 5分 灼热感较著 7分 深红色 局部灼热难耐 评分 血皮疹灼热感 无灼热感 无瘙痒 热瘙痒程度 证 心烦易怒 鳞屑程度 无症状 瘙痒轻，少量搔瘙痒严重，多数搔抓但不影响睡眠 抓影响睡眠 血燥证 常有发生易缓解 常有发生不易缓解 表面无鳞屑 部分皮损表面大多数皮损表面几乎全部皮损表面 覆有鳞屑，以完全或不完全覆覆有鳞屑，较厚呈细微鳞屑为主 有鳞屑，呈片状 层 无瘙痒 无症状 无红斑 皮损与正常皮肤平齐 无瘙痒 不明显 轻度瘙痒 轻度口干 淡红色 瘙痒轻，少量搔瘙痒严重，多数搔抓但不影响睡眠 抓影响睡眠 瘙痒程度 口干舌燥 皮疹颜色 常有发生易缓解 常有发生不易缓解 红色 深红色 皮损高度增厚，隆起极为明显 血瘀证 浸润程度 皮损轻微高于中等度隆起，斑正常皮肤表面 块的边缘为圆或斜坡形 轻度瘙痒 瘙痒程度 舌下络脉 瘙痒轻，少量搔瘙痒严重，多数搔抓但不影响睡眠 抓影响睡眠 曲张粗胀、紫黑 曲张青紫偶见 曲张青紫较著
医师签名: 记录日期： 年 月 日
银屑病病情严重程度量化表
