变更《药品经营许可证》行政许可申请书

附件一：

行政许可申请书

编号：

河北省食品药品监督管理局：

我有限公司现向河北省食品药品监督管理局申请 变更《药品经营许可证》、法定代表人、企业负责人 行政许可，并提交如下申请材料： 1.企业变更申请书和变更申请表。 2. 变更的原因和理由及有关证明。

3. 企业股东会决议、任命文件、聘用协议书、股权转让的说明、分支机构的说明。 4. 企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形和证明。

5. 企业所在地设区市级食品药品监督管理局出具的企业无未结案件的证明。 6. 拟变更法定代表人、企业负责人简历及法律法规考试合格证书，身份证，毕业证（原件、复印件）等个人资质证明材料。

7. 药品经营质量责任承诺书（拟变更法人签字、公章）。

8. 《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》原件和复印件。

9. 企业章程与修正案。

10.申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺。 11. 企业《授权委托书》。

申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。 请依法审查并予以批准。

申请人签字（盖章）

2012年1月15日

行政许可申请人名称/姓名： 职务：总经理 委托代理人姓名： 联系方式： 法定代表人/身份证号码： 工作单位： 电话：031 住址/地址： 邮编：0