十二指肠恶性肿瘤诊治的体会
【摘要】 目的：总结原发十二指肠恶性肿瘤的病理类型、临床特征及诊治经验，提高对十二指肠肿瘤的诊治水平。方法：回顾性分析2000年5月-2011年5月收治的36例原发性十二指肠恶性肿瘤患者的诊断及治疗情况。结果：36例中上腹痛、腹胀30例，体重减轻25例，贫血24例，肠梗阻呕吐宿食15例，黄疸伴皮肤瘙痒12例，呕血、黑便10例，上腹部包块6例，其他3例。6例患者病变位于十二指肠球部；病变位于降部者21例，水平部6例，升部3例。十二指肠降部肿瘤中15例发生于乳头区。本组腺癌25例，类癌5例，平滑肌肉瘤4例，腺鳞癌1例，恶性淋巴瘤1例。结论：十二指肠肿瘤的诊断首选上消化道钡餐检查和纤维十二指肠镜活检，必要时应用内镜下超声、CT、MRI及PET-CT等辅助手段，根据肿瘤部位选择手术方式。
【关键词】 原发性十二指肠恶性肿瘤； 诊断； 治疗方式
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.067
原发性十二指肠恶性肿瘤发生率低，其发生、诊断及治疗等诸多方面尚缺乏统一认识。以原发性十二指肠恶性肿瘤多见，偶为继发性肿瘤。原发性十二指肠肿瘤好发于十二指
肠降部及水平部，最常见于乳头部，病理上以腺癌为主。现对本院2000年5月-2011年5月收治的36例患者的临床表现、内镜诊断、影像学诊断、病理类型、好发部位、手术情况及误诊情况进行回顾性分析，以探讨本病的临床特点及诊治方法，旨在提高对此病的认识。 1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2000年5月-2011年5月收治的36例原发性十二指肠恶性肿瘤患者，男20例，女16例。年龄45~88岁，平均69岁，所有患者均经手术或内镜活检病理证实诊断。
1.2 研究方法 结合患者的临床表现、内镜诊断、影像学诊断、病理类型、好发部位、手术情况及误诊情况，加以分析总结。 2 结果
2.1 临床表现 上腹痛、腹胀30例(83.3%)，体重减轻25例(69.4%)，贫血24例(66.6%)，肠梗阻呕吐宿食15例(41.6%)，黄疸伴皮肤瘙痒l2例(33.3%)，呕血、黑便l0例(27.8%)，上腹部包块6例(16.7%)，其他3例(8.3%)，分别为颈部淋巴结肿大、急性胆管炎、十二指肠-结肠瘘各1例。 2.2 内镜诊断 本组资料示肿瘤发生于降部21例，球部6例。28例患者行上消化道电子内镜检查，其中16例诊断为十二指肠恶性肿瘤，并经活检病理检查证实，确诊率为
57.1%，另有3例术前内镜下见肿物为炎性病变或溃疡性病变，但活检病理检查为炎性病，未能证实病变为恶性，后经术中冰冻快速病理检查证实为腺癌2例，类癌1例。6例患者因梗阻性黄疸行ERCP，因在十二指肠乳头区发现肿物，并经活检病理检查证实为腺癌。
2.3 影像学诊断 25例患者行上消化道钡餐检查。其中20例见肠壁僵硬、不规则充盈缺损、黏膜破坏、蠕动减弱或消失、肠腔狭窄或外压性肿物，病变检出率为80%。16例患者行CT或MRI检查，其中15例提示十二指肠区圆形或不规则软组织肿块影、十二指肠远端肠段梗阻、上腹部占位以及其他脏器转移瘤征象，病变检出率为93.7%，其中4例行胃肠多层螺旋CT扫描，均提示十二指肠肿物。14例患者行MRI检查，其中10例提示十二指肠或胆总管下端占位，病变检出率为74.1%。８患者行PET-CT检查，7例提示肠壁增厚，肠腔狭窄，4例提示占位病变和周围淋巴结肿大，1例提示肝脏和腹腔转移，局部核素聚集浓染。
2.4 实验室检查 36例患者行血清肿瘤标记物检测，19例(52.7%)单项或多项肿瘤标记物升高，其中CEA升高10例，CA199升高20例，CA125升高13例。15例梗阻性黄疸患者胆红素升高伴碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰转肽酶(GGT)升高，最后均诊断为乳头区癌；另有10例患者胆红素正常而ALP、GGT异常。24例患者贫血，血红蛋白<90 g /L。
2.5 病理类型 本组所有病例经内镜或手术病理检查证实为原发发性十二指肠恶性肿瘤，包括五种病理类型，依序为：腺癌25例，类癌5例，恶性胃肠道间质瘤4例，腺鳞癌1例，恶性淋巴瘤1例。腺癌25例(69.4%)，类癌5例(13.8%)，恶性胃肠道间质瘤4例(11.1%)，腺鳞癌1例(2.8%)，淋巴瘤1例(2.8%)。
2.6 好发部位 36例患者中，6例(16.7%)者病变位于十二指肠球部；病变位于降部者21例(58.3%)；水平部6例(16.7%)；升部3例(8.3%)；十二指肠降部21例，肿瘤中有15例(71.4)生于乳头区。
2.7 治疗情况 手术方式包括根治性(标准的胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰十二指肠切除术)18例。行胃空肠吻合、胆肠吻合和短路手术18例。 术前住院天数5~21 d，平均10.8 d。本组无急诊手术，行择期手术36例，术前定位为十二指肠肿瘤32例，准确率88.9%，误定位4例(壶腹部3例、空肠1例)；但能准确定位至十二指肠分段仅20例，准确率55.6%。术前均定性为原发性肿瘤，能对病理类型准确定性者仅16例，准确率44.4%，既能准确定位又能准确定性者12例，占33.3%。最常见的都是腺癌。
本组术后3例胰漏，2例胆漏，1例ARDS，6例术后胃排空障碍，1例腹腔出血，3例肝功能异常，6例腹水，2例
胸水，3例腹腔感染，2例肺部感染，3例伤口感染，吻合口瘘1例，均经治疗康复出院。 3 讨论
原发性十二指肠恶性肿瘤相对少见，为消化道少见肿瘤，其占胃肠道肿瘤总数不足1%，占小肠恶性肿瘤的25%~45%[1]。原发性十二指肠恶性肿瘤早期缺乏特异性表现，又因十二指肠的解剖、生理特点及临床上对该病的认识不足，易造成延误诊断，临床疗效差。病因至今尚未明确，一般认为与胆汁中的某些胆酸在肠道细菌作用下形成有致癌特性的胆蒽和甲基胆蒽有关。十二指肠癌的发病还可能与胆酸降解的致癌产物同十二指肠液酸碱度及胃液、胆汁、胰液的分泌紊乱有关；乳头区肿瘤高发，可能与胆汁、胰液代谢产物的细胞毒性，以及胆酸在细菌作用下生成的致癌物质经乳头进入十二指肠，在十二指肠内(尤其是降部)含量相对较多有关[2]。由于十二指肠黏膜下有大量的腺体，所以十二指肠恶性肿瘤以腺癌为主[3]。近年来随着内镜技术及影像学技术的发展，早期诊断和治愈率大为改善，但较其他胃肠道恶性肿瘤疗效比较，仍不能令人满意。诊断主要依靠临床表现及内镜检查、十二指肠造影，必要时应用B超、CT、MRI及PET-CT等辅助手段，结合生化检查。治疗方法是首选手术治疗，方式依肿瘤的恶性程度、病变部位、浸润范围等有所差异。同其他部位恶性肿瘤一样，十二指肠恶性肿瘤的早
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