中国组织工程研究 第20卷 第13期 2016–03–25出版
Chinese Journal of Tissue Engineering Research March 25, 2016 Vol.20, No.13
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·研究原著·
全膝关节置换后早期夹闭引流管对失血量的影响 付志强，夏长所，李志杰，姜 涛，张才龙(青岛大学附属医院关节外科，山东省青岛市 266000)
引用本文：付志强，夏长所，李志杰，姜涛，张才龙. 全膝关节置换后早期夹闭引流管对失血量的影响[J].中国组织工程研究，2016，20(13):1852-1858.
DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.13.004 ORCID: 0000-0003-3797-1284(张才龙)
文章快速阅读： 全膝关节置换后早期夹闭引流管与失血量的关系 研究背景： 目的： 膝关节置换后失血较多，临床上减少置换后失通过观察置换后早期夹闭引流管0，2，4 h 血的方法也很多，夹闭引流管就是其中之一。 对失血量的影响，选择更适合的夹管时间。 随访结果： 观察指标： 夹闭引流管的时间长短不会影响膝关节功(1)通过Gross方程计算患者的总失血量，进能，置换后膝关节功能良好，置换后早期夹而得出隐性失血量。 闭4 h引流管患者肿胀及瘀斑发生率高，延(2)观察置换后患肢肿胀、皮下瘀斑情况。 长住院时间及康复时间，故认为夹闭2 h较(3)记录置换后6周膝关节美国特种外科医院 为合适。 评分。 文题释义：
隐性失血：膝关节置换后隐性失血其实是计算出来的值，总失血量=隐性失血量+显性失血量+输血量，总失血量可以通过Gross方程计算出，由于本文全程使用止血带，术中失血很少，忽略不计，故显性失血量其实约等于置换后引流量。隐性失血主要由膝关节置换后膝关节腔残留的血液及放松止血带后下肢远端溶血组成。
显性失血：显性失血量包括置换术中显性出血量+置换后显性失血量。术中显性出血量计算：吸引器瓶中的液体量减去术中使用的冲洗液，再加上纱布、手术敷料称量的增加净重。置换后显性失血量计算：置换后可见失血量主要是所记录的引流量及关节穿刺的穿刺量，刀口敷料称重增加的净重也应记为可见失血。本文全程使用止血带，出血极少，忽略术中显性出血量。故显性失血量约等于置换后引流量。
摘要
背景：人工膝关节置换的患者年纪较大，往往合并高血压、糖尿病等基础疾病，围手术期失血是影响置换安全的重要因素。
目的：探讨全膝关节置换后早期夹闭引流管对膝关节置换后失血的影响。
方法：选取青岛大学附属医院2014年1月至2015年7月因膝关节骨关节炎行初次全膝关节置换的患者90例，随机分成3组，每组30例，夹闭4 h组置换后早期夹闭4 h引流管，夹闭2 h组置换后早期夹闭2 h，对照组置换后不夹管。因置换术中全程使用止血带，术中失血均按0 mL计算，记录置换后引流量，根据患者身高、体质量和置换前后红细胞压积，通过Gross方程计算患者的总失血量，进而得出隐性失血量，观察置换后患肢肿胀、皮下瘀斑情况，记录置换后6周膝关节美国特种外科医院评分，并进行组间对比。
结果与结论：对3组数据统计分析比较，在总失血量、显性失血量方面3组差异有显著性意义(P < 0.05)，说明夹闭2 h和夹闭4 h均能够减少总失血量及显性失血量，但夹闭4 h减少幅度更大；而置换后6周膝关节美国特种外科医院评分及隐性失血量方面3组差异无显著性意义(P > 0.05)；夹闭4 h组关节肿胀及皮下瘀发生率增加(P < 0.05)。提示夹闭引流管能减少全膝关节置换后总失血量及显性失血量，但不能减少置换后隐性失血，全膝关节置换后夹管2 h为较理想的选择，但应注意隐 1852
P.O. Box 10002, Shenyang 付志强，男，1989年生，江西省抚州市人，汉族，青岛大学附属医院在读硕士，主要从事关节外科方向的研究。
通讯作者：张才龙，副主任医师，副教授，硕士生导师，青岛大学附属医院关节外科，山东省青岛市 266000
中图分类号:R318 文献标识码:A 文章编号:2095-4344 (2016)13-01852-07 稿件接受：2016-02-23 http://WWW.crter.org
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付志强，等. 全膝关节置换后早期夹闭引流管对失血量的影响
Fu Zhi-qiang, Studying for master’s degree, Department of Joint Surgery, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China
Corresponding author: Zhang Cai-long, Associate chief physician, Associate professor, Master’s supervisor, Department of Joint Surgery, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China
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性失血的存在。 关键词：
骨科植入物；人工假体；全膝关节置换；失血；引流管；夹闭时间；显性失血量；隐性失血量；总失血量；术后早期
主题词：
关节成形术，置换，膝；失血，手术；引流术；组织工程
Effects of early drainage tube occlusion on blood loss after total knee arthroplasty
Fu Zhi-qiang, Xia Chang-suo, Li Zhi-jie, Jiang Tao, Zhang Cai-long (Department of Joint Surgery, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China)
Abstract
BACKGROUND: Artificial knee joint replacement in older patients often combines with basic diseases, such as hypertension and diabetes. Perioperative blood loss is an important factor affecting the safety of replacement.
OBJECTIVE: To explore the effect of the early closure of drainage tube on blood loss after primary total knee arthroplasty.
METHODS: We randomly selected 90 patients with osteoarthritis of the knee who underwent primary total knee arthroplasty in the Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2014 to July 2015. The patients were randomly divided into three groups (n=30). In the 4-hour occlusion group, the drainage tube was closed for 4 hours in early stage of replacement. In the 2-hour occlusion group, the drainage tube was closed for 2 hours in early stage of replacement. In the control group, the drainage tube was not closed. Because of the use of tourniquet during surgery, the amount of intraoperative blood loss was considered as 0 mL. Drainage blood loss after surgery was recorded. Total blood loss was calculated according to Gross formula through patient height, weight and preoperative and postoperative hematocrit. Hidden blood loss was gotten by subtracting the visible blood loss from total loss. Under the observation of postoperative joint swelling and subcutaneous ecchymosis, knee Hospital for Special Surgery score was recorded at 6 weeks after replacement, and compared among groups.
RESULTS AND CONCLUSION: Statistical analysis indicated that significant differences in total blood loss and dominant blood loss were detected among the three groups (P < 0.05), indicating that both occlusion for 2 hours and 4 hours could reduce total blood loss and dominant blood loss, but the range of reduction was greater in occlusion for 4 hours. At 6 months after replacement, no significant difference in knee
Hospital for Special Surgery score and hidden blood loss was detectable among three groups (P > 0.05). The incidence of joint swelling and subcutaneous ecchymosis was increased in the 4-hour occlusion group (P < 0.05). Above results confirmed that drainage tube occlusion can decrease total blood loss and
dominant blood loss after total knee arthroplasty, but cannot reduce hidden blood loss. 2-hour occlusion after total knee arthroplasty is an ideal choice, but the amount of hidden blood loss should be carefully considered.
Subject headings: Arthroplasty, Replacement, Knee; Blood Loss, Surgical; Drainage; Tissue Engineering
Cite this article: Fu ZQ, Xia CS, Li ZJ, Jiang T, Zhang CL. Effects of early drainage tube occlusion on blood loss after total knee arthroplasty. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(13):1852-1858.
0 引言 Introduction
全膝关节置换已成为治疗中重度膝关节骨关节炎的重要手段，应用广泛，由于术中不仅要大量截骨还要软组织松解等，置换后失血较大，由于置换患者往往是年纪较大，常常合并基础性疾病，如高血压及糖尿病等，身体条件欠佳，围手术期风险相对增加，置换后患者往往出现不同程度的贫血症状，影响患者术后恢复。所以积极处理减少膝关节置换后失血对患者
ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH
有积极的意义。随着近年来对膝关节置换失血的认识，尤其是隐性失血，发现影响膝关节置换后失血的因素很多，如年龄、性别、身高、体质量指数、手术时间及置换后抗凝时间及药物的选择等。有研究表明全膝关节置换后早期夹闭引流管可以发挥“密闭腔隙血肿填塞效应”的止血作用，减少术后失血量
[1-20]
，但目前对比全
有关引流管的夹闭时间尚未定论。Prasad等
[21]
膝关节置换后夹闭引流管1 h与夹闭2 h、每10 min放开
1853
付志强，等. 全膝关节置换后早期夹闭引流管对失血量的影响 1次直至24 h，发现间断夹闭24 h对减少出血量更有效。Stucinskas等
[22]
证实夹闭4 h能显著减少出血，但在减
少输血比例方面差异无显著性意义。Shen等[23]
研究发现，夹闭4 h引流管可显著降低出血量，且显著减少全
膝关节置换后血红蛋白降低值。Kiely等[24]
实验发现夹
闭引流管2 h并不能减少出血量，亦不能降低输血需要。
Tsumara等
[25]
发现全膝关节置换后夹闭1 h相比置换后
引流血回输可以更有效地降低总失血量，间接证实夹闭引流管可以显著减少出血量，但是其夹闭引流管的同时应用稀释的肾上腺素盐水注入关节腔。Tai等[26]
通
过对文献的Meta分析研究得出结论，夹闭引流管至少
4 h以上方可降低出血量。Huang等[27]
的Meta分析也提
示了相同的结果。
文章通过比较早期不同夹闭引流管方式对膝关节置换后失血的影响，探讨合适的引流管夹闭时间，进一步指导临床对失血的控制。
1 对象和方法 Subjects and methods
1.1 设计 随机对照试验。
1.2 时间及地点 于2014年1月至2015年7月在青岛大学医学院附属医院关节外科完成。
1.3 材料 文中使用的人工膝关节假体全部采用美国施乐辉公司生产的后稳定型骨水泥固定人工膝关节，内植物由胫骨、股骨以及垫片假体组成，胫骨及股骨假体材质为钴铬钼，具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，组织相容性良好，垫片为高分子聚乙烯材料，骨水泥成分为聚甲基丙烯酸甲酯，对人体不会产生毒副反应。
1.4 对象 选择在青岛大学附属医院因膝关节骨关节炎行单侧全膝关节置换的患者共90例，男38例，女52例；年龄55-72岁，平均65.2岁。按随机数字表法分为3组，每组30例，夹闭4 h组于置换后早期夹闭引流管 4 h，夹闭2 h组夹闭2 h，对照组不夹管。各组患者的体质量指数、年龄、性别及选用假体品牌构成比差异无显著性意义。
诊断标准：①反复劳损或外伤史。②膝关节疼痛反
复发作，活动加重，休息减轻，伴有晨僵感。③关节活动受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至关节畸形。④膝关节活动受限可有摩擦感。⑤膝关节X射线可见膝关节周围骨质增生，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，有时伴有游离体。
纳入标准：均为初次行单侧全膝关节置换患者，无
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严重高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病。患者对治疗知情同意。
排除标准：严重骨质疏松症患者，严重膝关节内外
翻畸形患者，合并髋关节或脊柱病变影响膝关节术后功能者，合并凝血功能障碍，24 h补液总量超过2 000 mL者。
1.5 方法 所有患者均采用全身麻醉，手术由同一组医师完成，手术时间控制在1-1.5 h，采用美国施乐辉同一款骨水泥假体。患者取仰卧位，患肢碘酊、乙醇消毒，全程采用气压止血带加压止血，压力为39.9 kPa，均采用膝关节正中入路沿髌内侧缘切开关节囊术式，适度松解内侧软组织，切除滑膜，外翻髌骨后切除髌下脂肪垫，沿附着部锐性剥离关节囊，屈膝90°，显露膝关节腔内部，清理关节腔，切除前后交叉韧带、内外侧半月板、增生的滑膜和骨赘等，做软组织松解和评估软组织平衡。股骨侧髓内定位后行股骨远端截骨，测量后选择合适大小截骨板，股骨截骨，完成后胫骨进行髓外定位，行胫骨平台截骨。截骨结束后选择适合型号假体，安装试模，检查膝关节稳定性，见膝关节稳定，假体松紧合适，下肢力线恢复正常。所有患者均未行髌骨置换，行髌骨修整术，用电刀灼烧髌骨周缘以去神经化。脉冲冲洗枪反复冲洗后，涂抹骨水泥，安装假体，清除多余骨水泥后，再次冲洗，置同型号引流管。置换后早期夹闭4 h组夹闭引流管4 h，早期夹闭2 h组夹闭2 h，对照组不夹管，均采用加压包扎、间断冰敷并适当抬高患肢，引流管于置换后48 h内拔除。
置换后12 h给予皮下注射低分子肝素4 000 IU， 1次/d，置换后连续3 d监测血红蛋白水平，血红蛋白 <80 g/L为输血标准，输注悬浮红细胞，并记录输血单位。麻醉恢复后开始活动踝关节，收缩锻炼肌肉，置换后2 d 用CPM机辅助膝关节活动锻炼，助步器下地活动，置换后2周拆线。
1.6 主要观察指标 ①记录3组患者的置换后引流量。②记录患者的身高、体质量及置换前后红细胞压积，应用Gross[2]
方程计算：围手术期总失血量=置换前血容量× (置换前血红蛋白-置换后血红蛋白)/置换前血红蛋白。置换前血容量通过Nadler等[3]
的方程来计算：置换前血容量=k1×身高(m)+k2×体质量(kg)+k3。(男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)。③由于术中全程使用止血带，术中失血均按0 mL计算，隐性失血量=总失血量-置换后引流量+异体输血量，输注悬浮红细胞
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全膝关节置换后早期夹闭引流管对失血量的影响剖析
