附件3
金属非金属矿山尾矿库建设项目安全设施竣工验收表
1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一?2015?68号）编制，用于金属非金属矿山尾矿库建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。
2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。
3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。
4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。
5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。 6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。
1
一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日 序号 1 检查项目 “三同时”情况 安全设施 检查类别 类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 1.1 安全设施设计 检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原审查部■ 门审查同意。 检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的《安全设施设计》完成全部的安全设施，单项■ 工程验收合格，按规定进行试运行，具备安全生产条件，并提交自查报告。 检查方法：查阅单项工程验收资料、试运行资料、自查报告。 检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为符合安全验收■ 条件。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告及相关附件。 ■ 1.2 项目完工及试运行 1.3 安全设施验收评价 2 子项验收结论 相关单位资质 2.1 施工单位 检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工 单位施工。 检查方法：查阅施工单位资质证书。 2.2 监理单位 子项验收结论 检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理△ 单位进行监理。 检查方法：查阅监理单位资质证书、施工监理报告。 2
序号 3 检查项目 安全设施 检查类别 类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 工程地质勘察 子项验收结论 建筑材料质量保证资料 子项验收结论 检查内容：是否由具有相应资质地质勘察单位进△ 行工程地质勘察。 检查方法：查阅地质勘察单位资质证书、工程地质勘察报告。 检查内容：建筑材料有无具有出厂合格证，检测检验是否符合国家有关规定。 检查方法：查阅验△ 收评价报告，建筑材料出厂合格证及其他由检测部门出具的检测合格报告。 4 3
二、总平面布置 验收人（签字）： 年 月 日 序号 1 检查项目 尾矿库地质灾害与雪崩防护设施 安全设施检查 类别 类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 1.1 尾矿库泥石流防护设施 专用 检查内容：尾矿库泥石流灾害防护设施是否△ 与批复的安全设施设计一致。 检查方法： 查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：库区滑坡治理设施是否与批复的△ 安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全 设施验收评价报告。 检查内容：库区岩溶治理设施是否与批复的△ 安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全 设施验收评价报告。 检查内容：高寒地区的雪崩防护设施是否与△ 批复的安全设施设计一致。 检查方法：查 阅安全设施验收评价报告。 1.2 库区滑坡治理设施 专用 1.3 库区岩溶治理设施 专用 1.4 高寒地区的雪崩防护设施 2 子项验收结论 尾矿库下游动迁情况 子项验收结论 专用 专用 检查内容：尾矿库下游是否按安全设施设计■ 要求实施动迁。 检查方法：查阅安全设施 验收评价报告、现场抽查。 4
三、坝体工程 验收人（签字）： 年 月 日 序号 1 检查项目 尾矿坝 安全设检查 施类别 类别 基本 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 1.1 初期坝 检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、■ 坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法： 现场检查。 检查内容：坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基■ 处理等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：现场检查。 1.2 堆积坝 基本 1.3 副坝 基本 检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、■ 坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法： 现场检查。 检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、■ 坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法： 现场检查。 检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、■ 坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法： 现场检查。 1.4 挡水坝 基本 1.5 一次建坝尾矿坝 2 子项验收结论 堆积坝坝面防护设施 基本 基本 2.1 堆积坝护坡 检查内容：坝面护坡的型式、结构尺寸等是否与批复的安△ 全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 5
2016金属非金属矿山尾矿库建设项目安全设施竣工验收表
