问卷编号
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重庆××消费者意见访问（拦截）
被访者姓名：__________
被访者详细地址：_________________________________ 联系电话：____________ (家) ______________（办公室） _______________________(手机) 访问日期：_____月_____日
访问开始时间：__________ 访问结束时间：__________ 访问长度：_____分钟
访问员承诺：我清楚本人的访问质量对研究结果的影响，保证遵循访问程序的约束。我保证本问卷所填各项内容都是真实情况的记录，绝无欺骗行为；若发现一份问卷有假，本人同
您好！我是消费市场研究的访问员，我们正在进行一项有关重庆××消费者的消费意向研究，您的看法对我们的研究非常重要。我们将会对您提供的意见和资料严格保密。我们想采访的是18岁-65岁之间的人，希望得到您的合作！谢谢！ 甑别问卷：
S1 请问您是本地居民吗？ 是………………………..1
不是……………………..2 （终止访问）
S2 请问您的年龄是否在18－65岁之间？ 是………………………..1
不是…………………… 2 （终止访问）
S3 在过去的六个月里，您有没有接受过市场调查人员的访问？ 有………………………..1 （终止访问） 没有……………………..2 主体问卷：
1.请问您和您的家庭平时购买下列商品时，最经常去的购物场所是： （每列可以选择1个或者2个合适的选项） 大卖场 （1） 食品 （2） 洗涤 （3） 化妆护（4） 服装 （5） 珠宝 （6） 体育 （7） 图书音（8） 家电（9） 家具 （10） 其它 生鲜类 用品 肤用品 鞋帽 饰品类 用品 像制品 电 子 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 超级 市场 便利 杂货店 百货购物中心 小商品市场 专业性卖场 其它 请注明 2．请问您和您的家庭分别去这些购物场所的频率是： （请在每列中选出合适的一项） 1次/天或更多 （1） 大卖场 （2） 超级市场 （3） 便利杂货店 （4） 百货购物中心 （5） 小商品市场 （6） 专业性卖场 （7） 其它 请注明 1 1 1 1 1 1 1 4－6次/周 2－3次/周 1次/周 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 2－3次/月 1次/月 从不 光顾 3．请问您和您的家庭每次去以下这些购物场所的平均花费是____元？ （请在每列中选出合适的一项） 20元 以下 20－50元 50－（1） 大卖场 （2） 超级市场 （3） 便利杂货店 （4） 百货购物中心 （5） 小商品市场 （6） 专业性卖场 （7） 其它 请注明 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 100元 100－200元 200－500元 500－1000元 1000－5000元 5000元以上 4.请问您和您的家庭在选择购物场所时，最常考虑的因素有哪些？
首先：_______；其次：________；再次：________
①商圈知名度 ②交通便捷性 ③商品价格 ④购物环境 ⑤商
场专业性
⑥是否一站式购物 ⑦其它_________ 5．请问您经常会与谁一起去购物？
（1）去大卖场、超市、便利店：_______
①独自一人 ②与妻子/丈夫 ③与孩子 ④与父母 ⑤与朋友 ⑥与其它人
（2）去百货店、购物中心、小商品市场、专业性卖场：_______ ①独自一人 ②与妻子/丈夫 ③与孩子 ④与父母 ⑤与朋友 ⑥与其它人
6.请问您和您的家庭在购物时平均每次一般会花多长时间_______ ①30分钟以内 ②30分钟—60分钟 ③60—120分钟 ④120分钟以上
7.在下列重庆市主城区商业中心中，您和您的家庭最常去的一处是：________
① 解放碑 ②沙坪坝 ③观音桥 ④×× ⑤南坪 8.请问您和您的家庭是否经常在外地购物？_____
①从来不到外地购物 ②偶尔去一次 ③平均十多天去一次 ④平均一个月去一次 ⑤平均两三个月去一次
9.请问您和您的家庭在外出购物时，最经常用哪种交通工具：________ ①公交车 ②出租车 ③自驾车 ④摩托车 ⑤自行车 ⑥步行
10.请问您和您的家庭在外出购物时，路上交通时间为_____时可以接受？ ①15分钟以内 ②15—30分钟 ③30—60分钟 ④60分钟以上 11.请问您认为在购物中心内应有哪些店铺？
(1)_________ (2)__________ (3)___________ (4)_________（5）________ ①超市 ②男女装专卖店、童装店、鞋店 ③家具、家电专营 ④书店、音像店 ⑤KTV
⑥珠宝店 ⑦眼镜、钟表、礼品店 ⑧证券公司 ⑨快餐 ⑩药店 ?游乐场 ?咖啡厅、茶餐厅 ?电信服务厅 ?健身房 ?影剧院 ?美容美发 ?其它
12. 请问您和您的家庭业余时间经常参与哪些休闲娱乐活动？请选出您最经常参加的3种：(1)_________ (2)__________ (3)___________ ①聚餐 ② 健身 ③ KTV、跳舞 ④ 看电影 ⑤ 美容 ⑥ 逛书店 ⑦看展览、演出 ⑧ 参与社团活动 ⑨ 参加培训 ⑩ 旅行、郊游 ?其它_________
13. 请问您和您的家庭每个月用于休闲娱乐的消费大约是多少______ ①200元以下 ②200—500元 ③500—700元 ④700—1000元 ⑤1000元以上
14. 请问您和您的家庭在外就餐时，去的最多的地方是_____
①中餐饭馆、餐厅 ②西餐厅 ③西式快餐 ④中式快餐 ⑤高档酒楼
15.请问您和您的家庭每个月用于在外就餐的消费大约多少？____ ①200元以下 ②200—500元 ③500—700元 ④700—1000元 ⑤
调查问卷格式示例
