跨肺压导向急性呼吸窘迫综合征患者呼吸末正压选择的研
究现状
林莎莎 何志捷
【期刊名称】岭南急诊医学杂志 【年(卷),期】2018(023)002 【总页数】3
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是各种非心源性的肺内外因素致急性呼吸功能衰竭综合征，临床特点为低氧血症、弥漫性肺实质病变［1］。ARDS病因主要有严重肺炎、脓毒血症、急性重型胰腺炎、吸入性损伤、严重创伤等［1］。在ARDS病人的病理生理特点中，肺泡被大量破坏，表面活性物质减少，大多数肺泡呈塌陷状态，同时毛细血管通透性增加，呈现肺水肿表现，生理死腔增加、肺的容积和顺应性都下降［2］，这也是ICU病人死亡的主要原因之一。因此，在ARDS病人肺复张时如何设置合适的PEEP水平，以最大或最合适的压力扩张塌陷肺泡，防止压力伤、改善氧合同时减少正常充气肺组织的过度扩张，这是一个充满挑战的问题。
1 呼吸末正压对急性呼吸窘迫综合征的影响
1.1 呼吸末正压对呼吸系统影响 ARDS病人因为肺泡表面的活性剂功能减弱，呼气末部分肺泡会膨胀不全，肺血气交换功能受阻，合适水平的PEEP可以改善血氧交换，在呼气末维持适当的压力减少肺泡塌陷、促进更好的机械通气［3，4］。
有研究指出，低胸腔内压的病人使用高PEEP，可致肺泡过度扩张，带来呼吸机相关性肺损伤（VILI）；而PEEP过低则不足以扩张肺泡，肺通气/血流比例失调，
加重肺缺血缺氧；这意味着需要合适PEEP既可维持低的跨肺压，保证肺泡的扩张，减少肺内分流和改善通气/血流比例［3］。Salvatore Grasso等人指出低水平PEEP可致较低的潮气量，而高水平PEEP可致肺顺应性大幅度下降［5］。因此，针对每个ARDS病人，设定个体化的PEEP水平显得尤为重要［5］。
1.2 呼吸末正压对循环系统影响 最佳PEEP可以改善ARDS或急性肺损伤病人的生存率，减少机械通气的时间。ARDS病人因为肺泡的塌陷，肺泡间隔血管会缩小或闭塞，PEEP可使肺血管抵抗性增加，尽管用着低潮气量，也有可能致右室负荷增加，引起循环障碍［4］。也有研究指出，PEEP过高可导致肺容量增加，肺泡毛细血管对气流的抵抗性增加，最后导致右室负荷加重［6］。
2 跨肺压的测定
2.1 食管压可以替代跨肺压 跨肺压是指扩张肺组织的压力，静态条件下作用于胸膜腔表面对抗肺组织回缩的力量［7］，其数值为肺泡压和胸膜内压的压力差，当跨肺压大于0，提示肺泡呈扩张状态。Buytendijk及Cherniack的研究提出食管压可以替代胸腔内压［8］。食管压导管测定的常规部位是食管第3段，导管另一端接呼吸机可以监测呼吸力学，间接反映胸腔内压，被认为是胸腔内压的可靠代替［9］。
3 跨肺压指导PEEP在临床中的应用及优点
3.1 跨肺压法滴定PEEP可改善肺顺应性及氧合 滴定PEEP的方法有最大顺应性法、最佳氧合法、CT介导、压力指数、跨肺压等。近年来，在ARDS病人的肺复张中，用跨肺压指导PEEP的滴定考虑进肺和胸壁的力学，被认为是更具有科学性［10］。
Talmor等人在滴定PEEP的实验中，实验组及对照组分别用食管压法及血氧饱和度法滴定PEEP，食管压组始终维持跨肺压正值，结果显示能更好改善顺应性及氧合。且研究中用食管压指导的机械通气，与ARDSnet方案比，可以改善28天的死亡率和脱机率［3］。在机制上，因为ARDS病人的肺泡随着呼吸呈循环性膨胀-塌陷，高表面张力在周期性的破裂和重塑会导致气道表面上皮的损伤。而跨肺压可以维持呼吸末肺泡内压力为正压，防止肺泡的膨胀-塌陷循环，减少 VILI［11］。
也有研究指出，在ARDS病人并腹腔高压病人，跨肺压滴定的PEEP较ARDSnet方案能提高氧合及呼吸系统顺应性［12］。腹腔内压升高，可引起胸腔内压升高，因此ARDS并IAH病人较单纯的ARDS病人的胸壁顺应性是减少，用食管压监测PEEP，可以据跨肺压的数值变化更好地调整PEEP，保持正的呼气末正压，增加肺泡通气/血流比例。
3.2 跨肺压滴定PEEP可以促进塌陷肺泡复张及防止肺泡过度膨胀 同样水平的PEEP，在胸腔内压低的病人中，可能会导致肺泡塌陷，在胸腔内压高的病人，会导致肺泡过度扩张，增加肺内分流及死腔通气。胸壁弹性减小的患者，气道压用于克服胸壁弹性的压力将增大，跨肺压会因此减少。Wu等［13］人的研究将28例ARDS病人分别应用跨肺压法、最小死腔分数法及最佳氧合法滴定最佳PEEP，结果表明跨肺压法不显著降低肺顺应性，Vd/Vt无明显增加，这提示跨肺压法滴定的PEEP能改善通气/血流比值，避免肺泡过度膨胀及肺泡的塌陷。因此，跨肺压测定对滴定不同呼吸系统顺应性的PEEP更具指导意义。 3.3 跨肺压滴定PEEP可以减少H1N1相关性ARDS病人ECMO的使用 Salvatore Grasso在一项前瞻性对照研究中指出［14］，在吸气末跨肺压尽可
跨肺压导向急性呼吸窘迫综合征患者呼吸末正压选择的研究现状
