附件1
编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
申请人（签章） XXXX 申 请 日 期 2017年12月8日
中华人民共和国农业部监制
2
填 写 说 明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。 2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“隔离场所”、“无害化处理场所”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。
7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝、黑色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
3
申请人名称 姓名 法定代表人 （负责人） 身份证号 经营范围 设计生产规模 张三 联系电话 经营场所地址 1.动物养殖场 □ 2.动物养殖小区 □ 场 所 类 别 3.种畜禽养殖场（养殖小区） □ 4.动物屠宰场（厂） □ 5.动物屠宰加工场（厂） □ 6.动物隔离场 □ 7.动物无害化处理场 □ 所 附 材 料 清 单
4
1.场所地理位置图、各功能区布局平面图 2.设施设备清单 3.管理制度材料 4.动物防疫条件企业自查表 5.市县环境影响报告批复（原件）
《动物防疫条件合格证》(兴办动物隔离场所、动物和动物产品无害化处理场所行政审批)表格
