ESC欧洲心脏病学会《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）管理指南》
解读
欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）管理指南》[1]，这一指南梳理了急性STEMI救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，对再灌注策略选择、药物治疗等诸多方面原指南做出了进一步更新。现将该指南新概念、新观点和新治疗策略进行解读。
一、最新/修订概念
1、非阻塞性冠脉疾病（MINOCA）：2016年ESC冠脉学组所提出的新概念[3]。是指确诊为心肌梗死，但冠状动脉造影检查血管狭窄程度＜50％，甚至冠脉完全正常的一种心肌梗死。指南针对此类疾病新增加一个章节。该类疾病占STEMI患者的1－14％，治疗策略与阻塞性冠脉疾病不同。最重要的方面是早期识别MINOCA，进而明确可能的原因（包括心肌炎、心尖球形综合征、冠脉痉挛和血栓形成倾向等疾病）。因此，强调谨慎对待这部分患者的预后。
2、再灌注策略选择：指南剔除了“门球时间”这一模糊的术语，并将首次医疗接触（FMC）定义为医生、护理人员或护士首次对患者进行心电图检查及解读的时间点。把确诊STEMI的时间点定义为“time 0”，并把这一
时间点作为选择再灌注策略的计时开始。如果预计从确诊STEMI到导丝通过病变的时间延误≤120min，建议选择直接PCI；如选择溶栓治疗，诊断STEMI至溶栓开始的时间延搁由2012年的30分钟缩短至10分钟。
3、开通梗死相关血管（IRA）时间窗：基于近年来临床研究的结果，指南适当拓宽了直接PCI的时间窗。指南建议，发病在12小时以内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者应行再灌注治疗（I，A）；发病超过12小时的患者，若存在症状进展提示缺血、血流动力学不稳定或致命性心律失常时，宜行直接PCI（I，C）；症状发作后就诊延迟但发作时间在12～48小时的患者，可考虑常规直接PCI（IIa，B）；症状发作＞48的无症状患者，不建议常规行PCI开通闭塞IRA（III，A）。
4、发病时心电图：由于心肌梗死伴新发右束支传导阻滞亦提示梗死相关血管的完全闭塞，且患者预后较差[4]。新指南对于具有缺血症状合并左束支或右束支传导阻滞的患者同样推荐进行急诊冠脉造影。
5、溶栓后冠脉造影时间：由于随机试验和荟萃分析显示，与“观察等待”的策略相比，溶栓后早期常规血管造影，及行PCI（如果需要）能减少再梗塞和再发缺血的发生率[5－6]。新指南将成功溶栓后冠脉造影的时间设定为2～24h。
6、口服抗凝药患者的处理：对于正在服用或必须服用口服抗凝药
（OAC）的STEMI患者，推荐双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）加OAC三联抗栓治疗6个月，随后的6个月口服OAC加阿司匹林或氯吡格雷，之后单用OAC。对于出血风险高于缺血风险的患者，三联抗栓治疗1月后可以考虑OAC加阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓，满1年后单用OAC。对于有应用维生素K拮抗剂（VKA）指征，且同时服用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，应调整VKA剂量，使INR维持在目标INR低限。当新型OAC联合阿司匹林和/或氯吡格雷应用时，其剂量为预防卒中的最低有效剂量。
二、推荐的更改
1、血管径路选择：基于2015年在《Lancet》杂志发表的MATRIX试验[7]，该研究共入选8404例急性冠脉综合征（ACS）患者（其中48％为STEMI），结果显示，经桡急诊介入不仅能减少穿刺部位出血和血管并发症，还能降低全因死亡率。新指南明确建议，对于有经验的术者，优先推荐选择经桡途径（I，A）。
2、支架选择：随着新一代DES安全性和疗效证据的不断积累，其在心肌梗死患者的优势也日益明确，BMS已悄然“退居二线”。新指南建议，直接PCI时应优先选择新一代DES以替代BMS（I，A）。
3、完全血运重建：基于PRAMI、CVLPRIT、DANAMI－3－PRIMULTI、
Compare－Acute试验的结果[8－11]，新指南推荐STEMI合并多支病变的患者可同期或在出院前处理非IRA（IIa，A）。对于合并心源性休克的患者可同期干预非IRA（IIa，C）。
4、血栓抽吸：近年发表的TASTE和TOTAL试验结果发现，血栓抽吸不但不能降低患者的30天和远期的死亡和心肌梗死风险，而且还增加卒中风险[12－13]。2017年Circulation发表的一项荟萃分析发现[14]，高血栓负荷患者仍能从血栓抽吸获益，并可改善硬终点。基于以上研究，新指南建议，直接PCI时不建议常规血栓抽吸（III，B）。同时并未全盘否定血栓抽吸，指出，在导引导丝或球囊通过后，若残余血栓负荷较大，仍可考虑血栓抽吸。
5、抗凝：新指南对依诺肝素的推荐有所提升（由IIb类上升到IIa类推荐）；比伐芦定抗凝治疗，由I类推荐降为IIa类推荐。对于STEMI患者，可供选择的抗凝药物有普通肝素（I，C）、依诺肝素、比伐芦定，首选药物仍然是普通肝素。如果出现肝素诱导的血小板减少症，可优选比伐芦定（I，C）。
6、吸氧：有一些证据表明高氧可能会增加心梗患者的心肌损伤，对患者有害[15－16]。新指南中吸氧治疗开启的动脉血氧饱和度临界值由以往的95％降至90％。指出动脉氧分压＜60 mmHg或指脉氧监测氧饱和度（SaO2）＜90％时，予以吸氧（I，C）；SaO2≥90％时予以常规吸氧，
可能增加心肌损伤（III，B）。
7、早期出院：传统观点认为，STEMI患者需要卧床休息，持续心电监护一段时间。ESC指南 推荐，所有STEMI患者至少需要心电持续监护24小时（I，C）；对于成功再灌注且没有合并症的患者，可以移出监护室（CCU/ICU），下床行走并行床旁监测24~48小时（I，C）；对于低危患者，如果具备早期康复和足够的监测随访，可以在48~72小时内出院（IIa，A）。
8、替奈普酶溶栓：指南推荐对≥75岁的STEMI患者，替奈普酶（TNK－tPA）剂量减半（IIa，B）。
三、新推荐
1、降脂治疗：近来研究显示，强化降LDL－C治疗可带来更大心血管获益[17－18]。对于接受最大耐受剂量他汀而LDL－C＞1.8 mmol/L（70 mg/dl）的患者，新指南推荐其他降脂治疗（IIa类推荐）。
2、细化抗栓策略：对于STEMI患者，双联抗血小板治疗是药物治疗的基石，可选择阿司匹林加普拉格雷或替格瑞洛或氯吡格雷（I，A）。该指南也对强效P2Y12受体抑制剂如普拉格雷、替格瑞洛和坎地格雷进行了推荐。溶栓患者应用氯吡格雷48小时后可以转换为强效P2Y12受体抑
ESC欧洲心脏病学会《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)管理指南》解读
