验资证明 基金会，原始基金数额： （请在此处粘贴证明文件并将验资报告附后） 基金会名称 登记证号 住所证明 基金会，住所地址为： 住所来源：□基金会自有□租赁□个人或组织无偿提供 说明：基金会住所为个人或组织“无偿提供”的，由住所提供者填写下表；基金会住所由“个人无偿提供”的，还要将房产证书复印件粘贴于下页；基金会住所为基金会“自有”，或“租赁”的，请将房产证书或租赁合同复印件粘贴于下页。 河南省民政厅： 基金会，住所地址 为：， 由本单位/本人提供。 特此证明。 （房产部门盖章/产权所有者签名） 年月日 基金会名称 登记证号 住所证明（续） 理事会基本情况 基金会名称： 理事会： 人监事（会）：人 基金会职务 姓名 性别 身份证号码 工作单位及职务 基金会名称 登记证号 理事/监事名单 说明：本页应当根据理事和监事人数复制后填写。每位理事/监事填写一页。 □理事/□监事姓名：国籍： 工作单位及职务： 本人愿意作为基金会理事/监事，依据法律和章程的规定，行使权请将身份证明（中国居民：身份证或军官证复印件；外国、港、澳、台利，承担义务，为公益事业服务。 居民：护照、居留证明复印件，有关公证、认证文件）本人签名： 粘贴于此处： 年月日 基金会名称 登记证号 拟任理事长/副理事长/秘书长简历 说明：本页应当根据拟任理事长/副理事长/秘书长人数复制后填写。每位负责人填写一页。 □理事长/□副理事长/□秘书长姓名：国籍： 工作单位及职务：联系电话： 本人愿意作为基金会理事长/副理事长/秘书长，简历 依据法律和章程的规定，行使权利，承担义务，为公自至 益事业服务。 自至 本人签名： 自至 年月日 自至 自至 自至 自至 自至 请在此处粘贴本人照片 本人所在单位人事部门或户口所在地公安派出所盖章： 经办人：
基金会设立登记申请书
