反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。
（六）新生儿患者抗菌药物的应用
新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。
1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。
2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物参见附表8《新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应》。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。
3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
（七）小儿患者抗菌药物的应用
小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：
1、氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。
2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。
3、四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。
4、喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
第二篇 抗菌药物临床应用的管理
一、抗菌药物实行分级管理 （一）抗菌药物分级原则
1、第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。
2、第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。
3、第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利替唑胺、第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等）、碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁、美罗培南等）、多粘菌素等，应严格控制使用。
（二）抗菌药物分级使用管理
1、根据患者病情需要，其他抗菌药物无效，需使用二线或以上抗菌药物时，需有药敏结果证实；若无明确的药敏指征，需要使用二线药物时，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或诊疗组组长签名或有感染专科医生会诊记录。
2、严格控制三线、三联抗菌药物使用。门诊禁用三线、三联抗菌药物。住院患者，根据病情，需要三线药物或三联抗菌药物治疗时，应具有严格临床用药指征或确实依据方可使用，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 3、下列情况可直接使用二线药物进行治疗，但若培养及药敏证实二线以下药物有效时应尽可能改为二线以下药物。
（1）感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦混合感染的患者。
（2）免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接
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受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1X10／L
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或中性粒细胞<0．5X10／L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者。
（3）病原菌只对二线抗菌药物敏感的感染。
4、下列情况可直接使用三线药物进行治疗，但若培养及药敏证实低线药物有效时应尽可能改为低线药物。
（1）感染病情特别严重者，包括：①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③经心肺复苏术救回的病人；④使用人工呼吸器。
（2）接受免疫抑制剂或肿瘤化学疗法的病人，且血WBC<1X10／L或中性
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粒细胞<0.5X10／L。
（3）病原菌只对三线抗菌药物敏感的感染。 （三）医院常用抗菌药物分级见附表9 二、病原微生物检测
医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。
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医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。
三、管理与监督
1、医院成立抗菌药物管理办公室，办公室成员如下： 主 任： 刘卫东
副主任： 吕贵林 任雪松
成 员： 沈 特 纪光和 乔玉华 胡仲云
田 森 汪楼生 李云森 彭诗祥 李洪春 廖力勇 李新贤 谭珍兰 胡孔旺 杨秀兰 马永健 张 宏 谢洪春 谷鹏鹏
办公室设在药剂科，任雪松兼任办公室主任。
办公室的职责如下：
（1）根据医院抗菌药物管理的目标、任务和要求，在药事管理委员会领导下制定具体工作计划并组织实施与监督。
（2）根据本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》为基础制订《本院抗菌药物临床应用指导原则实施细则》。 （3）合理使用抗菌药物专家咨询小组从宏观上监控全院抗菌药物的使用。定期检查，调查和分析全院抗菌药物使用合理性，督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则，对存在问题及时提出改进措施。讨论抗菌药物使用过程中存在问题及解决办法，指导临床合理用药。
（4）药剂科定期统计分析全院及各科室的门诊、病区抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况。
（5）定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。 （6）组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。
2、对抗菌药物实行分线使用、分级管理，并有计划地对同代药物轮换使用。 3、对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的使用应实施慎用制度。万古霉素应用指征：①多重耐药菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）、肠球菌等革兰阳性球菌感染；②其他药物治疗无效
的耐药革兰阳性球菌感染；③分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；④口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染(伪膜性肠炎)；⑤可能有高耐药性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手术的预防性使用。 4、预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。如不属于外科围手术期用药，须有高级职称医生或科主任查房记录，明确使用指征。
5、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日(抗结核药物除外)。严格控制多药联用。
6、对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。应做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60％以上。
7、药剂科定期对全院门诊（抽查）、住院病人进行抗菌药物使用率的调查。住院病人抗菌药物使用率力争控制在65％以下。
8、药剂科按要求建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对一些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，必要时予以停用。定期为临床医务人员提供有关抗感染药物的信息。
9、护士应了解各种抗感染药物的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并严密观察病人用药后的反应。
10、科主任及二线医师要定期检查本科、本组抗菌药物使用情况，及时发现治疗中抗菌药物使用不合理之处，并予以指导和纠正。
第三篇 各类抗菌药物的适应症与注意事项
一、青霉素类 本类药物可分为：
（一）主要作用于革兰阳性菌的窄谱青霉素类，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。 （二）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但耐甲氧西林葡萄球菌对本类药物耐药。
（三）广谱青霉素，主要包括二类：
1、氨基青霉素类，如氨苄西林、阿莫西林。抗菌谱较青霉素广，对革兰阳性菌作用与青霉素相仿，对部分革兰阴性菌如大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和奇异变形杆菌等具有抗菌活性。
2、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、呋布西林、替卡西林。对部分肠杆菌科细菌有效，对铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、妇科感染脓毒血症等。
注意事项：
1、无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉
素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 2、过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。
3、全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。
4、青霉素不用于鞘内注射。 5、青霉素钾盐不可快速静脉注射。
6、本类药物在碱性溶液中易失活。因此溶媒不宜用葡萄糖，而应用氯化钠。 二、头孢菌素类
头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。
第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢拉定、头孢替唑、头孢硫脒等，口服制剂有头孢氨苄、头孢拉定和头孢羟氨苄等。
第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等亦具有抗菌活性，对部分革兰阴性球菌如卡他布兰汉菌、脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌亦具抗菌活性，但对假单孢菌、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌无效；注射剂有头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多等，口服制剂有头孢呋辛酯、头孢克洛和头孢丙烯等。
第三代头孢菌素对阳性菌的作用不及第一、二代，但其中头孢噻肟和头孢曲松对对肺炎链球菌（包括青霉素耐药菌株）、化脓性链球菌及其他链球菌属有良好作用，可与第一代相比拟。对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，对卡他布兰汉菌、脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌作用强，对沙雷杆菌、肠杆菌菌、不动杆菌及假单孢菌的作用则不同品种间差异较大，头孢哌酮和头孢他定对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性，多数第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌产生的广谱β内酰胺酶高度稳定，但可被革兰阴性杆菌产生的超广谱β内酰胺酶（ESBLs）水解。注射品种有头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢他定等，口服品种有头孢克肟、头孢他美酯、头孢地尼和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。
第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他定相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。
所有头孢菌素类对耐甲氧西林葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。
注意事项：
1、禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。
抗菌药物临床应用指导原则实施细则 - 图文
