19300份电子病案首页填写质量分析
陈娴;王占明;范艳妮;张晓雪;黄志中
【期刊名称】《中国病案》 【年(卷),期】2016(017)006
【摘要】目的：检查电子病案首页填写质量，分析缺陷原因并提出整改措施。方法利用军卫一号系统调出2015年8月-9月期间出院的19300名患者的电子病案，对病案首页的基本信息、诊断信息、手术信息和其它信息的填写质量情况逐项检查并归类分析。结果病案首页缺陷率为16.08%（3104/19300），3104份缺陷病案存在7658项缺陷内容，且缺陷主要集中在诊断信息（56.49%）和其它信息（24.90%）。病案首页缺陷问题较多，主要集中在：诊断符合情况填写缺陷（16.38%）、主要诊断选择错误（14.33%）、输血相关信息填写错误（11.32%）、病理诊断漏填或错填（9.53%）、手术操作信息填写错误（9.17%）以及治疗结果漏填或错填（5.55%）。结论该院电子病案首页填写质量不容乐观，各类人员存在认识不足、业务素质不高、履职不严等问题，需各部门共同努力，以提高病案首页填写质量。%Objective To inspect the quality of electronic medical record and analyze the reason of defect to table constructive proposals. Methods Use“Jun Wei No.1”system to call out the electronic medical record to 19300 patients from the period August to September, 2015. Check, classify and analyze the information from the front page, including basic,diagnostic,operative,and other relative
message.Results
Font-page
defect
percentage
is
16.08%( 3104/19300), including 7658 defective contents. Most of the
19300份电子病案首页填写质量分析
