qCON、qNOX监测用于肝部分切除术麻醉管理的临床价
值
潘 艳， 廖庆武， 葛圣金*
【摘 要】[摘要] 目的： 在肝部分切除术麻醉中监测qCON、qNOX和BIS(bispectral index，脑电双频指数)，观察qCON和BIS间的相关性及qNOX用于监测伤害性刺激的价值。方法： 择期行开腹肝部分切除术的患者40例，随机分为单纯全麻组(G组)和全身麻醉复合硬膜外阻滞组(GE组)。两组患者的麻醉均由具有10年以上临床经验的麻醉医师实施，实施者根据BIS监测数值调节麻醉镇静深度，且不知晓qCON和qNOX 监测数值。给予qCON、qNOX、BIS和四个成串刺激(train-of-four stimulation, TOF)监测。常规麻醉诱导，行气管插管。术中停止异丙酚输注，调节七氟醚吸入浓度维持BIS值在40～60。术毕符合拔管指征后拔除气管导管，停止监测qCON、qNOX和BIS，并行VAS疼痛评分。所有患者均入苏醒室观察。术后24 h随访有无术中知晓发生。结果： 两组患者年龄、性别、体质指数(BMI)、ASA分级、手术时间、麻醉时间等一般资料比较差异无统计学意义。两组BIS、qCON、qNOX基础值、插管前即刻数值、术中平均水平、拔管前即刻数值比较差异均无统计学意义。GE组拔管后VAS评分均为0分，G组拔管后VAS评分0～3分，中位数为2分。qCON和BIS监测麻醉镇静深度相关(r2=0.75)。结论： qCON 和BIS用于监测术中麻醉镇静深度具有较好的相关性，qCON可用于麻醉镇静深度的监测；使用qNOX有助于监测全麻复合硬膜外阻滞及单纯全麻下肝部分切除术中的伤害性刺激。 【期刊名称】中国临床医学
【年(卷),期】2019(026)003 【总页数】5
【关键词】[关键词] 麻醉；麻醉深度监测；脑电双频指数；肝部分切除术 【文献来源】
https://www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_chinese-journal-clinical-
medicine_thesis/0201272929368.html
·技术与方法·
[接受日期] 2019-05-09
“麻醉深度”是一临床名词，目前还没有简单统一的标准划分，也很难用单一指标对麻醉深度进行量化。自从肌松药开始应用于临床，术中知晓成为一个越来越引起临床和社会关注的严重问题。术中知晓被麻醉医师认为是继死亡之后的第二大术后并发症[1-2]。近年来随着麻醉医师防范意识的加强，术中知晓率的发生已明显降低[3]。随着现代科学技术的发展，人们对麻醉深度监测仪的研究开发也越来越多。目前常用的有脑电双频指数(BIS)、EP(evoked potential，诱发电位)、熵指数、心率变异性 (heart rate variability，HRV)等。BIS是最早被FDA(food and drug administration，美国食物药品监督管理局)认可的用于监测麻醉镇静深度的监测仪，也是目前商业化麻醉深度监测仪中敏感度和特异度较好的监测仪之一，被广泛地应用于临床镇静麻醉的监测。目前认为BIS值处于40～65的患者可处于较满意的全麻状态。众多研究表明在外科手术中常规使用BIS监测可减少麻醉药物的用量、提高麻醉质量、减少费用等[4]。但也有很多研究结果对其监测术中镇静深度的精确性以及与一些麻醉药物的相关性表示怀疑[5-6]。
作为新型的麻醉深度监测设备，qCON和qNOX(quantium medical,
Barcelona, Spain)的基本原理也是基于对脑电活动的监测。其中qCON 主要负责镇静深度的监测，而qNOX则侧重于对疼痛/伤害性刺激程度的监测。与BIS类似，qCON和qNOX的测量范围也是经过大样本的临床数据分析得出的量化指标。qCON 40～60处于麻醉状态，qNOX 40～60表示患者不可能对伤害性刺激有反应，0～40表示患者对伤害性刺激有反应的可能性极低。与单纯全麻相比，胸段硬膜外麻醉通过暂时性的阻滞交感神经，抑制伤害性刺激的传导，能够提供更好的术中和术后镇痛、减轻应激反应，减少静脉及吸入麻醉药物的使用量，从而加快苏醒，提早拔管，减少围术期并发症[7-8]。因此，本研究通过对全身麻醉复合硬膜外阻滞与单纯全麻两种麻醉方法的对比来观察qNOX用于监测伤害性刺激的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年2月至2016年8月在复旦大学附属中山医院行择期开腹行肝部分切除术的患者40例。入选标准：ASA Ⅰ～Ⅱ级；年龄18～65岁；BMI 18.5～25 kg/m2；Child-Pugh分级A级。排除标准：有严重的心肺疾病；肝肾功能异常；具有神经、精神疾病或服用相关药物；椎管内阻滞禁忌证；患者拒绝签署知情同意书。本研究获复旦大学附属中山医院伦理委员会批准(伦理编号：B2015-127)。患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 分组及处理 根据随机数字表法将患者随机分为单纯全身麻醉组(G组)和全身麻醉复合硬膜外阻滞组(GE组)。两组患者均由具有10年以上临床经验的麻醉医生实施，且持续监测BIS以调节麻醉镇静深度，但麻醉实施者不知晓qCON、qNOX 监测数值。
1.3 麻醉方法 所有患者均无术前用药。对GE组患者于T8～9行硬膜外穿刺，
置管成功后给予试验药物2%利多卡因3 mL以确定导管位置，15 min后测定麻醉平面，导管未入硬膜外间隙或平面不佳者予以排除。麻醉诱导：8 L/min流量给氧去氮，以血浆靶浓度4 μg/mL TCI泵注异丙酚，静注芬太尼3 μg/kg，意识消失后，静注罗库溴铵0.6 mg/kg、利多卡因1.5 mg/kg。待BIS值稳定低于50维持10 s且TOF计数为0时予以气管插管。术中停用异丙酚，通过调节七氟醚吸入浓度维持BIS值在40～60。GE组每隔1 h于硬膜外追加0.5% 盐酸罗哌卡因5 mL，G组患者由主管麻醉医生根据临床经验间断追加舒芬太尼。两组术中均间断追加顺式阿曲库铵维持TOF计数在0～1。术毕符合拔管指征后拔除气管导管，停止监测qCON、qNOX和BIS，并行VAS疼痛评分。所有患者均入苏醒室观察。术后24 h随访有无术中知晓发生。
1.4 监测指标 患者入室后，监测患者血压、心电图(electrocardiograph,ECG)、血氧饱和度(oxygen saturation,SpO2)，以及连接TOF准备监测肌松。两组均常规行qCON、qNOX和BIS监测。连续监测整个麻醉和手术过程中BIS、qCON和qNOX数据，并存入专用软件。分别记录麻醉诱导前基础值、插管前即刻和拔管后即刻所对应的心率(HR)、血压(SBP、DBP、MAP)以及BIS、qCON、qNOX数值；以及拔管后患者VAS疼痛评分和术后24 h随访有无术中知晓发生。
1.5 统计学处理 样本量估算：设α=0.05，Power=0.9，各组样本量之比为1∶1，预计15%脱落，使用PASS软件估算，本研究设定每组样本量为20例，共2组，合计40例。采用SPSS 20.0统计分析软件处理数据。所有计量资料以表示，计量资料采用t检验或Mann-Whitney U检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。取双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。qCON与
BIS值间相关性釆用Spearman相关系数分析。
2 结 果
2.1 两组患者一般情况比较 本研究共纳入48例患者，其中5例患者因术中失血过多(>20%血容量)，3例拔管后不能配合VAS评分而退出试验。实际纳入有效病例40例，两组各纳入20例。两组患者在年龄、性别构成、BMI、身高、体质量、手术类型、Child-Pugh分级、ASA分级方面差异均无统计学意义(表1)。
2.2 两组患者术中情况比较 两组患者失血量、手术时间差异无显著统计学意义。去甲肾上腺素使用情况、顺式阿曲库铵用量、舒芬太尼用量，统计数据见表2。 2.3 两组患者各时间点(段)BIS、qCON、qNOX监测数值比较 结果(表3)表明：组间比较，两组患者BIS、qCON、qNOX基础值，插管前即刻，术中平均水平，拔管后即刻监测值比较差异均无统计学意义。
2.4 qCON与BIS相关性分析 结果(图1)表明：采用Spearman相关系数分析所有患者qCON和BIS相关性，分析得出二者具有一定的相关性(r2=0.75)。 2.5 举例趋势图 从处理好的两组患者的数据中随机各选取1例。由各趋势图可看出，两组患者的BIS值均维持在40～60(图2)。
3 讨 论
硬膜外麻醉可提供比较完全的镇痛作用，同时能产生一定的肌松作用，复合全麻时能显著减少全身麻醉镇痛和肌松药物的用量[9-12]。本研究中硬膜外复合全身麻醉组术中可不追加阿片类药物，且顺式阿曲库铵的用量也少于单纯全麻组，两者差异有统计学意义(P<0.05)；硬膜外麻醉组术中均需泵注去甲肾上腺素，泵注速率范围为0.05～0.20 μg·kg-1·min-1，而单纯全麻组则基本不需要
qCON、qNOX监测用于肝部分切除术麻醉管理的临床价值
