一、申报单位基本情况
单位名称 建厂时间 单位注册地址 邮政编码 作业场所地址 邮政编码 法定 代表人 联系电话 注册类型 行业分类 企业年度 产值 （万元） 职业卫生 管理机构 职业卫生 管理人数 在岗职工总人数 接触职业危害总人数 职业病累计人数 主管单位 资产总额 （万元） 是否有专门的职 业卫生管理机构 负责人 联系电话 填报类别 变更原因 其中： 女工 其中： 女工 农民工 农民工 参加职业危害 培训总人数 新增人数 疑似人数 体检总人 数：岗前 申报人联系电话 岗中 离岗 填表日期 二、申报单位生产基本情况
主要原、辅材料 主要中间品 主要门口、副产品 名称 年用量 单位 名称 年用量 单位 名称 年用量 单位 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。 三、申报单位存在职业病危害的作业场所
序号 作业场所 四、作业场所职业病危害因素汇总表
职业病危害因素 检测机构 操是接触职业病危害人数 浓 (强工程防护 设施 个体防护 用品 序职业病危害因素名作危害来设号 称 业 源 备 作 否 场所 状方隔态 式 离 总人数 女工数 农民工人数 度) 有 (名称) 无 有 (名称) 无 五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
培训机构 职业病危害 因素名称 接触职业病 危害人数 职业卫生 培训人数 体检机构 体检发现 职业病患者 调离岗位 人数 序号 上年度体检人数 总人数 女工数 农民工人数 岗前 岗中 离岗 人数 职业健康日常管理工作考核评价计分表
单位（项目部）： 日期：
序考核指标 号 考核内容与方法 得分 1 责任体系 未成立职业健康领导机构扣2分
职业健康管理制度
