私募基金投资者基本信息表参考模板（机构）
要点
私募基金用于合格投资者识别以及投资者与产品风
险匹配。
投资者基本信息表参考模板（机构）
机构 名称 *机 构类 型 机构 证件 编号 机构 资质 证明 经营 范围 注册 地址 办公 地址 注册
机构证件类型
有效期 资质证书编号
控股股东或实际控制人
资本 法定 代表 或负 责人
姓名 证件 类型 职务
性别 证件 号码 电子
年龄
邮箱
证件 有效 联系 座机 移动电话
方式
期
办公
办公
邮编 地址
姓名 性别 年龄
证件 证件 类型
号码 职务
电子 指定邮箱 一 证件
授权有效
联系 座机
移动电话
经办 方式 人期
办公 办公 邮编 地址
与该 机构
关系 符合《证券期货投资者适当性管理办法》第 8条第1款所规定的证券公司、期货公 司、
是否
基金管理公司及其子公司、商业银行、保险
为下 公司、信托公司、财务公司；或在中
国证 券投资基金业协会登记或者备案的证
券公□是 □否
列机 司子公司、期货公司子公司、私募基
金管
*私募基金或者资产管理计划投资者，最近 币 3个月月末净资产均不低于人民 万元。
构 理人；或者第3款所规定的合格境外机构 投资者（QFII ），人民币合格境外机构投 资者（RQFII）。 是否
□ □
模
是否存在实际控制关系 交易的实际受益人 是否有不良诚信记录
否（ ），是（ ）请说明： 本机构（ ），其他机构或个人（ 否（ ），是（ ）请说明：
）请说明
本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担 责任。 机构指定授权 经办人签字：
年月
经办人签章： 复核人签章：
日
募集机构盖章：
年月
日
*注 1: “机构类型”参照协会《基金行业数据集中备份接口规范（试行）》的规则适用。
*注 2：私募基金投资者须符合 《证券期货投资者适当性管理办法》 第 14条“ 一定时期”的规
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