老年高血压预防与治疗
血压通常随着年龄的增长而升高，根据美国2017年11月由ACC，AHA公布的指南，年龄60岁以上、血压值持续或非同天3次以上升高，即收缩压(SBP)≥130mmHg和(或)舒张压(DBP)≥80mmHg，称为老年人高血压。在美国占老年高血压的发病率高达67－77％。高血压病是老年人群卒中、心衰、肾衰、死亡最重要的危险因素之一。积极防治老年高血压有重要意义。老年高血压有些什么特点，又该如何防治呢？
一、 收缩压升高为主的高血压
老年高血压发病率高，且常表现为收缩压（SBP）增高（当不合并舒张压（DBP）升高时，亦称为老人收缩期高血压（ISH）），是冠心病、卒中、慢性肾功能不全等疾病重要的危险因素。
1.机制
随着年龄的增长，由于动脉内膜和中层的增厚，以及侵入的血管平滑肌细胞（VSMC）产生的胶原累积，引起动脉硬化、僵硬，导致主动脉脉搏波传导速度增加，从而导致收缩压的升高。主动脉弹性减退，舒张期主动脉回缩力减小，血流量减少，舒张压下降，脉压增大。因此，60岁以后，
收缩压进行性升高，而舒张压的高峰逐渐下降。
2.该更加严格控制控制老年患者的收缩压吗？
Lewington等研究表明，收缩压降低20mmHg，可使心血管疾病死亡率和卒中死亡率分别降低40％和50％。收缩压该控制在多少水平合适？在2014年公布的JVC VIII指南指出，对于年龄超过60岁的老人，收缩压控制在150mmHg以内即可。而2017年11月ACC/AHA发表的高血压指南则强调进一步降低收缩压的益处。
根据最新的指南建议：①对于年龄超过60岁且一般情况良好的患者，血压应控制在130/80mmHg以内，可使患者进一步获益；②对于一些血压控制有困难且患者能耐受偏高血压者，可将收缩压维持在140－150mmHg；③老年高血压患者如果合并冠心病、糖尿病或肾功能不全，血压控制在130－140mmHg是合理的；④需注意的是，如果DBP≤ 60 mmHg，不建议进一步降低SBP，以防止J曲线效应，因为SBP降低的同时，DBP会进一步下降。
二、血压容易波动：老年人动脉硬化，血管弹性差，容易发生清晨高血压、体位性低血压、餐后低血压等，至血压波动大。
（一）清晨高血压
1．定义：老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1h内的家庭自测血压或起床后2h的动态血压记录≥130/80mmHg，或早晨6:00－10:00的诊室血压≥130/80mmHg。
2．机制：其发生与清晨时交感活性增加、儿茶酚胺类收缩血管物质水平升高、肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，且糖皮质激素分泌增加。清晨是心脑血管事件的高发时间，而血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。
3.治疗：有效的治疗方法有以下两种：
①使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物。
②睡前给药：适用于反杓型和非杓型的清晨高血压患者，既保证清晨降压药物的最大血药浓度又不影响夜间睡眠血压。需注意观察夜间血压。
（二）体位性低血压
1.定义：在老年体位性低血压患者中，卧位时SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg，而立位时低血压，称为卧位高血压－立位低血压综合征，简称体位性低血压。常见于老年患者。患病率可达20％－50％，其心脑
血管事件也增高 2－3 倍。
2.机制包括：衰老致压力感受器敏感性减退、血管顺应性降低；应用一些使血压降低的药物，如降压药、抗精神病、三环类抗抑郁、抗肿瘤药物等；一些致使血容量不足的系统性疾病、自主神经功能障碍疾病及周围神经病变。
3.诊断：首先应考虑有无可消除的诱发因素，如脱水或出血致使血容量不足；然后考虑有无药物作用，如利尿剂、α受体阻滞剂、血管扩张剂、硝酸酯类、三环类抗抑郁药物和β受体阻滞剂等；最后是考虑有无引起血容量不足的基础疾病。
4.处理：①非药物治疗，有容量扩张剂、血管收缩剂及改善贫血药物。应注意这些药物对老年人的不良影响和在改善立位低血压时有增高卧位血压的作用。②卧位高血压－立位低血压综合征患者的降压药物应当限制在夜间，应用短效药物较好，以避免体位性低血压。
（三） 餐后低血压
1.定义：老年患者进食所引起低血压及相关症状（晕厥、衰弱、冠状动脉事件和脑卒中）的现象，主要发生于早餐后，中餐和晚餐后亦可发生。
2.发病机制：进餐后内脏血流量增加，回心血量和心输出量减少；压力感受器敏感性减低，交感神经代偿功能不全；餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多。
3.诊断：符合3条标准之一者诊断为餐后低血压：①餐后2h内收缩压比餐前下降20mmHg以上；②餐前收缩压不低于100mmHg，而餐后<90mmHg；③餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）者。
4.处理：首先是基础疾病的治疗，并尽快纠正可能的诱因。目前尚无特异性治疗，无症状者可用非药物治疗，有症状者常需加药物治疗。
（1）非药物治疗①餐前饮水350－480ml；②少量多餐；③餐后取坐、卧位；④减少碳水化合物摄入；⑤进食时避免饮酒；⑥避免餐前服用降压药，宜在两餐之间服用。
（2）药物治疗：减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物，如咖啡因、阿卡波糖，是最常用的能够改善餐后低血压的药物，目前尚缺乏循证医学证据。
老年高血压发病率高，常表现为收缩期高血压，目前主张对一般情况好的老年收缩期高血压患者采取更加积极的降压策略；老年高血压患者且
老年高血压预防与治疗
