安全监督备案表

河北省

房屋建筑和市政基础设施工程

施工安全监督

备

案

表

河北省建设工程安全生产监督管理办公室制

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说明

1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理

系统按要求填报本表、上传相关材料并打印。

2.办理施工安全监督备案时，所提交的资料须装订成

册。

3.项目安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号

文件要求的类别和数量填写。

4.建设单位应如实逐项填写本表，工程建设责任主体名

称应填写全称并对其材料的真实性负责。

5.此表一式5份，建设单位、监理单位、施工单位各1

份，安监机构2份。

6.安监机构审查建设单位提供的施工安全监督备案资

料，符合要求的，5个工作日内办理备案手续，并向建设单 位发放《建筑施工安全监督告知书》；资料不全或不符合条 件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并 说明理由。

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工程概况

新丰路（曹雪芹道-滨

工程名称河南道）雨污水改造工程地点唐山市丰润区结构形式雨污水改造 工程

建筑面积地下面积层数 地下层数 基坑深度 中标通知书及 施工合同编号

建筑高度造价8457359.7元

计划施工工期

自2016-7-15

至2016-11-15

项目预控安全生产目标省级（）市级（）合格（）

资质等级联系电话

建设单位 （章）

年月日

法人代表

开发单位

资

质证书编号

建设单位安全保证体系

职务姓名性别年龄学历专业安全培训情况 项目 负责人 现场 负责人

施工单位 （章）

资质等级

安全生产

许可证编号

王彬男

法人代表项目经理 企业技术

负责人

企业联系电话

0317-33112 00

年月日

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施工现场安全保证体系人员名单

职务姓名性别年龄职称专业

项目经理崔孝龙男28助工市政

安全生产考 核

合格证书编号 冀建安B（2014）

0046367

技术负责人陈飞男39中级工民建 专职安全员王洪涛男28初级建筑

冀建安C（2014）

0063094

专职安全员 专职安全员

法人代表资质等级

监理单位

（章）

联系人联系电话

年月日

职务姓名性别年龄学历专业资格证书号

项目总监 监理 工程师 监理 工程师 监理 工程师

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分包单位 （章）

法人代表

安全生产 许可证编号

资质证书号资质等级

年月日

职务姓名性别年龄职称专业

安全生产考 核

合格证书编号

项目 负责人 技术 负责人 专职 安全员 专职 安全员

勘察单位 （章）

法人代表资质等级

项目负责人联系电话

年月日 设计单位 （章）

法人代表资质等级

项目负责人联系电话

年月日 安监机构意见

（公章） 年月日

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