腹腔镜腹股沟疝修补术

腹腔镜腹股沟疝修补术

在美国，腹股沟疝修补术是最常见的手术之一,同时也是普外科一个既定的核心。用于治疗腹股沟直疝和腹股沟斜疝，每年要做750000个这样的手术。修补术已经发展了两个世纪（表3-1），包括Bassini, McVay, Shouldice 以组织为基础的修补术。紧随这些修补术之后就过度到了一种试图减少复发率和术后疼痛的无张力修补术（以补片为基础）。二十世纪九十年代早期腹腔镜修补术被引入（表3-2）,目前14%的修补术是通过腹腔镜来完成的。有几种方法已经使用，以下介绍两种。 疝气手术简史（表3-1） 年代 1556 1756 1778 1793 1804 1806 1809 1871 1884 1889 1898 1942 1920 1936 1960s 1975 1969 1970 1989

研究者 人名

地区 法国 英国 德国 西班牙 英 德 意大利 波士顿 意大利 巴尔的摩

奥地利 南达科塔

英 芝加哥 西雅图，芝加哥 都柏林，开罗 加拿大 洛杉矶 洛杉矶

贡献 解剖的时代

第一次记录了一例绞窄性疝手术的描述

发表关于疝气的论文（包括首次先天性腹股沟斜疝的描述）

描述腔隙韧带（Gimbernat’s ligament）

描述耻骨上韧带，腹横筋膜，以及腹内斜肌、腹横肌的快门机制

描述髂耻束和“腹股沟三角” 发表关于提睾肌筋膜（“Scarpa’ 筋膜 ”）和滑动疝的经典论文 早期外科修补术

描述通过腹横筋膜和腹股沟韧带的连接来重建腹股沟管后壁 （Bassini法）

描述通过精索换位来重建腹股沟管后壁（Halster I 法）

描述Cooper韧带（耻骨梳韧带）修补术

再次介绍并普及Cooper韧带（耻骨梳韧带）修补术（McVay法） 介绍腹膜前修补术 重新发现腹膜前修补术 普及髂耻束腹膜前修补术 报告“巨大疝修补术；”现代的修复

描述腹股沟管后壁连续、多层的修补术（Shouldice法）

推广门诊疝手术

介绍“无张力”原始补片修补术

腹腔镜腹股沟疝修补术简史（表3-2） 年代 1990 1990 1991 1991 1992 1992 1992 1993 1995 1996 2005

研究 名

贡献 报告腹腔镜结扎狗的斜疝囊 描述“充填式” 腹腔镜腹股沟疝修补术 描述了关于腹腔镜途径的详细解剖 描述腹内补片贴置技术

描述腹腔镜“解剖修补术”以及补片技术

描述经腹腔腹膜前铺网固定疝修补术TAPP技术 完全腹膜外腹腔镜疝修补术TEP技术 首次大规模回顾并发症和效果

多中心试验比较TAPP，TEP以及网片贴置技术

小规模随机对照试验比较TAPP，TEP；揭示效果无差异 Meta分析比较TAPP，TEP，以及开放性网片修复法

图3-3.腹腔镜下所见的完整腹膜覆盖的男性左侧腹股沟。腹腔镜为外科医生提供了一个关于腹股沟解剖的新视角。通过对腹膜完整的男性左侧腹股沟的初步检查确定了以下的界标：1）膀胱和脐正中襞（脐带残余）界定了中线；2）脐内侧襞；3）脐外侧襞界定了腹壁下血管的位置；4）精索血管；5）输精管。“死亡三角”的界限是由精索血管和输精管确定的，同时它确定了位于髂外血管和股神经下的区域。

图3-4. 腹腔镜下所见的除去腹膜后的男性左侧腹股沟。除去腹膜，局部解剖变得更清晰。下列结构很重要：⑴Cooper韧带、耻骨、腹直肌外侧缘和腹横肌腱膜弓；⑵髂耻束——腹横筋膜在腹股沟韧带深面的增厚部分；⑶腹壁下血管，髂外动静脉从腹股沟韧带下穿过前的最后一个分支；⑷精索血管和输精管；⑸“电气危险区”（“疼痛三角”）包括腹外侧皮神经和生殖股神经的生殖支和股骨支。现在可以很容易的确定各种类型疝的位置，包括斜疝（I）、直疝（D）以及股疝（F）的变种。

解剖

图3-3、 3-4描述了腹股沟的解剖。

病理生理学、图像presentation 、鉴别诊断

直疝是由于腹股沟管后壁原发性缺损的而出现的；这是腹部筋膜的最深层，是由腹横肌腱膜和腹横筋膜组成。大多数腹股沟直疝被认为是随着老龄化的进程而发展的,并且随着间断性的腹内压升高而恶化，比如伴随咳嗽、便秘、前列腺肥大以及肥胖而发生。生化研究显示，在成人中，胶原蛋白合成的降低是腹股沟疝形成发展过程中的一个因果因素。

腹股沟斜疝的发生由于内容物从内环疝出引起，内环就是性腺血管和输精管（如为女性则是圆韧带）通过的地方。在胚胎发育期间降睾之后，睾丸通常就被腹膜边缘（白膜）覆盖并通过腹膜鞘突与正常腹膜相延续。通常情况，退化的腹膜鞘突将腹膜与阴囊分开。如果腹膜鞘突未闭锁，并且伴随腹内压的增高，腹膜鞘突会通过腹股沟内环滑入阴囊而形成斜疝。所以，大多数腹股沟斜疝被认为是先天性起源的。

股疝是从腹股沟韧带下方的股血管旁的缺陷处发生的，应该理所当然的与腹股沟直疝和斜疝分别归类。他们的病理生理与直疝的变异体（direct variant）几乎相似并且涉及髂耻束反折纤维的薄弱区，就是股血管在髂耻束中穿过的筋膜。

腹股沟疝常以间歇性或持续性的隆起出现，伴或不伴局部疼痛。这些诉状常由于站立或躯体运动而固定或加剧。完整的病史应该包括对诸如COPD、便秘或者其他形式的低位肠梗阻、膀胱出口梗阻以及肝硬化性腹水等促进因素的讨论。这些病情的缓解对确保修补术的耐久性起重要的作用。

体格检查往往会确定诊断。在进行初步检查时患者应该站立然后再仰卧。视诊时应将腹股沟作为一个整体。检查和触摸睾丸和精索是确定疝出的内脏和触痛的存在。在运用Valsalva（咽鼓管充气检查法）时触诊腹股沟管后壁去确定一个直接的成分。紧张时疼痛的诱发可支持诊断，但是不能确诊。很多因素都可导致腹股沟区出现疼痛或肿块，如果症状或体征都不典型，这些因素应该被调查（图3-5）。在选择的病例中，当病史能强烈的支持时，可以在缺少体格检查的情况下进行探查。

腹腔镜腹股沟疝修补的发展历程（Journey）

20世纪80年代后期，无张力（基于网片）开放式修补术被认为能降低复发率和与以组织为基础的开放式修补术（比如Bassni、McVay、Shouldice修补术）相关的慢性疼痛事件的发生率。随着网片的使用，复发率从15%降到5%。创造腹腔镜下疝修补术是为了改善远期效果。

腹腔镜下疝修补术正获得青睐是因为许多的研究都证实患者术后疼痛轻微、恢复更快、外观更好、病期更短。但是，许多研究已经指出腹腔镜下疝修补术也与花费增加、手术时间更长和与腹腔镜相关的主要并发症发生率更高相联系。由1700名患者参与一个前瞻性VA研究表明腹腔镜修补术的术后疼痛轻微、恢复更快。这项研究同时表明其具有一个更高的复发率—当与开放性修补术术后2年复发率相比为10%比5%---同时具有更高的围手术期并发症发生率（与开放式修补术相比为39%Vs 33%）。

腹腔镜下疝修补术的支持者认为许多早期的比较研究是在腹腔镜下疝修补术处于其发展时期进行的，而且那时运用的补片较小。鉴于此原因，他们认为引证的并发症发生率偏高。Arregui等人也提醒我们，VA研究中更有经验（医生）组的复发率更低，同时他们提出VA研究中的高复发率是由于经验不足的医师在进行具有挑战性的手术。同时，许多赞成腹腔镜下修补术的研究是在疝气专科中心进行的，并且也不会翻译给普通的疝气外科医生。

在这个时期，腹腔镜下修补术的最明显的适应症仍然是复发性疝和双侧疝，因为腹腔镜下修补术是在先前未遭破坏的腹膜前层中进行，并且在不作两个腹股沟切口的情况下两边的腹股沟都可以修补。腹腔内感染、无法纠正的凝血异常以及不能行全身麻醉是绝对的禁忌症。相对禁忌症包括过去腹膜前手术史，指的是前列腺切除术和开放式子宫切除术。

腹股沟疝的鉴别诊断

鞘膜积液（交通或非交通communicating or noncommunicating） 精索静脉曲张Varicocele 精索脂肪瘤Cord lipoma

肌肉骨骼痛（腹股沟牵涉痛）Musculoskeletal pain（groin pull） Athletic pubalgia

尿路感染Urinary tract infection 前列腺炎Prostatitis

股动脉瘤或假性动脉瘤Femoral aneurysm or pseudoaneurysm 腹股沟淋巴结肿大Inguinal adenopathy

血肿或积液（源于之前的探查）Hematoma/seroma from previous exploration

阑尾炎Appendicitis

睾丸癌Testicular carcinoma 附睾炎Epididymitis 表皮囊肿Epidermal cyst

化脓性汗腺炎Hidradenitis suppurativa 直肠周围脓肿Perirectal abscess 肠胃炎Gastroenteritis 憩室炎Diverticulitis

腹腔浓肿Intra-abdominal abscess 结肠直肠癌Colorectal carcinoma 输卵管妊娠Tubal pregnancy

盆腔炎Pelvic inflammatory disease 腰大肌脓肿Psoas abscess

腹直肌鞘血肿Rectus sheath hematoma 卵巢扭转Ovarian torsion 隐睾Undesc ended testes

精子囊肿Spermatocele （图3-5 腹股沟疝的鉴别诊断）

TAPP vs. TEP

TAPP（经腹腹膜前）和TEP（完全腹膜外）法是现在广泛运用的两种腹腔镜操作。这两种操作是一个方法的不同变异，每一个的目标都是通过腹膜前间隙修补每个缺损。关于TAPP修补术，术者进入腹膜但是将网片置于腹膜和腹壁之间，从而覆盖疝缺损处。关于TEP修补术，术者保持在腹膜外，在腹直肌和腹直肌后鞘之间仔细分离以进入腹膜前间隙，就是补片放置的地方。

Cochrane Collaboration Review 用一个meta分析比较了TAPP和TEP。他们仅仅利用了1个随即对照试验和8个非随机研究来用于他们的分析。来自含有52位患者的随即对照试验的结果显示“当考虑手术的持续时间、血肿、住院时间、恢复平常活动的时间和复发，TAPP与TEP之间无统计学差异”。8个非随机研究表明TAPP与（戳孔疝）port site hernias发生率的增加（0%-30.7%相比于TEP的 0%-0.1%）和内脏损伤率增加（0%-0.9%相比于TEP的 0%-0.23%）相关，虽然对于开放TEP有了更多的转换although there appear to be more conversions to open with TEP（意思可能是比较认可TEP，做TEP的也比较多了）（0%-7%相比于TAPP的0%-5%）。我们也发现TEP有一个更长的学习曲线（100例 vs TAPP的50例）。

尽管需要更多的随即对照试验来表明TAPP和TEP之间的差异，得出强有力的结论，但是迄今为止的数据都支持他们均为合理的修补术。图3-6 到3-26描述了腹腔镜腹股沟疝修补术的手术技术。

图3-6腹腔镜下左侧腹股沟疝修补术的手术装备（set-up）。术前给于单次剂量的抗生素。尽管可以用脊椎麻醉和腹壁提升装置（abdominal-wall lifting device）（Laprolift；Origin Medsystems, Menlo Park,CA），但全麻是为了在气腹过程的舒适。下导尿管和胃管是为了减压。双臂收拢。摄像机操作者（Camera operator）和手术者站于疝的那一侧，而一助则站于对侧（如果方便，摄像可由一助操作）。尽管这种站位是一种个人喜好，但是在做双侧疝的另一侧疝修补术时不需要交换位置。仅需一台视频监控器，它应该放置在手术台脚端处

（placed at the foot of the table）。

图3-7腹腔镜下左侧腹股沟疝修补术的套管针和鞘的放置。常规使用3个套管针。带有摄像的10mm的套管针通过肚脐部的一个10mm 的中线鞘管置入。将一个12mm的套管针放在疝侧，5mm的套管针放在对侧，两外侧直肌在脐水平both lateral to the rectus at the level of the umbilicus。小心避开上腹部的血管。如果计划实施双侧疝修补术，5/12mm套管针组合可换为12/12mm套管针组合。

图3-8 置入腹腔镜后的最开始的图像。应该明确以下结构：脐内侧襞和脐正中襞、膀胱、脐外侧襞（覆盖于上腹部血管之上）、输精管、精索血管、髂血管、以及腹股沟直疝和斜疝。虚线标志着腹膜切口的位置。

图3-9 腹膜切口。切口开始于脐内侧襞（但是没有从内侧到脐内侧襞but not medial to），并且一直横向的通过腹横肌弓arch of transverse abdominus上的脐外侧襞直到髂前上棘。

图3-10腹股沟后壁的解剖。在腹膜切开并且还原疝囊之后，需要进一步解剖以游离腹膜皮瓣并且确定后壁和相关结构。这个解剖如果不是全部也是大部分需要直接进行。因为在开放式疝修补术中，精索（cord）应该被裸露而得以完全确定并且减少任何间质成分。为了能完全识别Cooper韧带，应该清除覆盖于它上面的腹膜脂肪。解剖继续沿着腹横肌腱膜弓横向的进行直到髂前上棘水平。有时候，外部的操作会便于疝囊及相关结构的解剖。

图3-11 插入补片之前的腹股沟管后壁的完全分离。注意完全分离耻骨、Cooper韧带、以及腹横肌腱膜弓直到腹股沟内环上方以及外侧2cm处。

图3-12补片的准备。将一个4.5×6英寸的聚丙烯补片传递到术野并且修改成图中显示的形状。唯一要修改的是将内侧角修成圆角以便于放置（positioning）。将外侧角修圆以及为精索等（cord）结构所作的“扣眼”都属于选择性修改（虚线）。

图3-13右边的补片以及钉线（the staple line）的位置。补片将覆盖任何直疝、斜疝以及股疝的缺损。钉线线路（the staple line courses）是按钟顺时针方向从补片上的7点到4点钟的位置。留下补片的下外侧部分不钉，以避免损伤“死亡三角”以及“电气危险区”（“疼痛三角”）。

图3-14补片在腹股沟管后壁的固定。将补片从其方边卷到圆边，通过12mm的鞘传送，置于Copper’s韧带旁边，并且横向展开。利用内镜的钉针装置（Multifire Endohernia Stapler多点疝内吻合器、Auto Suture自动缝合、Norwalk、CT）从内侧开始钉。一般钉的过程是按顺时针方向：Cooper韧带、耻骨、腹直肌外侧缘、内侧肌腱膜弓以及外侧肌腱膜弓。因为补片覆盖上腹部的血管，钉的时候必须小心以避免它们的损伤。（图中翻译：首先将补片钉入Cooper韧带和内侧边缘周围）

图3-15内镜下订合器。用一个U型钉的一个长钉针（one spike of a partially delivered staple）勾住补片、将补片传到预期要放的位置、提供足够的压力然后钉下（firing）可以便于补片的钉缝。（图中翻译：用一个钉针将补片移动到放置的位置） 意思可能是说这种装置里面装的是长钉，先发射出长钉的一小部分，将补片挂在这一小部分上面，挑起来，拉到应该钉补片的位置，给于足够的压力并将长钉剩下的部分继续发射出来，钉好补片。