广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
准考证号：_____________________ 市____________县（区）____________ 姓 名 性 别 民 族 现住所及通讯处 出 生 年 月 日 婚否 文化程度 籍 贯 原毕业学校或工作单位 既往病史 职 业 半身一寸 脱帽相片 考生单位盖章: （以上由考生本人如实填写） 裸 眼 视 力 眼 其 他 眼 病 五 官 科 耳 鼻 颜面部 口 腔 其 它 身 长 淋 巴 外 科 四 肢 关 节 其他 听 力 嗅 觉 唇 腭 公分 平跖足 体 重 甲状腺 公斤 皮 肤 脊 柱 医师意见 签 字 门齿 右 公尺 左 公尺 色 觉 检 查 右 左 矫 正 视 力 右 矫正度数： 左 矫正度数： 彩色图案及编码： 单颜色识别: 红、绿、紫、蓝、黄 耳疾 鼻及鼻 窦疾病 咽 喉 口吃 医师意见 （签字） 1. 眼科 2耳鼻喉科 3口腔科 1 / 1
血 压 发育及 营养状况 内 科 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹部器官 心 率 （次/分） 肝 脾 医 师 意 见 签 字 其 他 化验检查 （要附化验单据） 胸 部 放 射 线 检 查 其 他 检 查 血 肝功 尿 医师签字： 负责医师签字： （盖章） 体检医院： （盖章） 复审单位： （盖章） 体 检 结 论 体 检 医 院 意 见 复 审 意 见 备 注
注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，
即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2．体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。
体检日期：二OO 年 月 日
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专升本体检表格式
