压疮风险评估
一、评估时机
（一）首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术等 特殊情况，术后及时完成评估。
（二）再次评估：评估极高危者每 48 小时评估 1 次，高危及中危者每周评估 2 次，低危者每周评估 1 次，患者发生病情变化时应随时评 估。
二、预防护理措施
（一）警示标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放 置“防压疮”警示标识。
（二） 皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减少压疮的发生率， 免除不良刺激：勤清洗、勤更换，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性同 时保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体 敷料、泡沫敷料等敷料，可以
（三）体位安置与变换：合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。 １.
减体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能 小力和所使用的支撑面的材质而决定。 卧２
床３.充分抬高足跟，可在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散 整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。 .
患４.除非病情需要，侧应避免长时间摇高床头超过 30°体位、半坐卧 位。因病情需要，必须摇高床头超过 30°体位、半者卧卧位时，先摇高床尾 至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件 摇高床尾时，可在臀部下皮位方垫一支撑物，如软枕等。 肤时
5.限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过 2小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，
承每天坐位少于 3 次，每次少于 1 小时。 尽限制
受（四）量支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接 触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力，的选可以有效降低压疮发 生率。 剪择
1.使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持 续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将
切 手掌放于支撑面与患者 最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患 者处于坐位或平卧位时，力3骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达 5cm。 ，2.在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。 0
对五）营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直 接影响创面愈合的因素之一。°对压疮高危人群进行于侧营养筛查并积极采取 干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗 而导致有营养风险或压疮压卧风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混 合口服营养补充制剂。 位
疮如何测量支撑面与最低部位的距离 （高 右危 侧患 、者 仰及 卧高 、发 左
部Braden压疮风险评估量表 侧位交
项目感知 机体对压力 所引起的不 适感的反应 能力 评1 完全受限 对疼痛刺激没 有反应（没有呻 吟、退缩或紧 握）或者绝大部 分机体对疼痛 的感觉受限。 潮湿 皮肤处于潮 湿状态的程 度 活动能力 躯体活动的 能力 1 持久潮湿 由于出汗、小便 等原因皮肤直处于潮湿态，每当移动患 者或给患者身时就可发患者皮肤是的。 1 卧床不起 限制在床上。 一 状 翻 现 湿 2 大部分受限 只对疼痛刺激有 反应，能通过呻 吟、烦躁的方式 表达机体不适。 或者机体一半以 上的部位对疼痛 或不适感感觉障碍。 2 经常潮湿 皮肤经常但不总 是处于潮湿状 态，床单每天至 少每班换一次。 分 3 轻度受限 对其讲话有应，但不是所有 时间都能用言表达不适感。 或者机体的到两个肢体疼痛或不适感觉障碍。 3 偶尔潮湿 每天大概需额外换一次单。 反 语 一 对 感 4 没有改变 对其讲话有反应， 机 体 没 有 对 疼 痛 或 不 适 的 感 觉 缺 失。 要 床 4 很少潮湿 皮肤通常是干的， 只 需 按 常 规 换 床 单即可。 2 局限于轮椅 活动行动能力严 重受限或没有行 走能力。 移动能力改变 控制躯体位 置的能力 1 完全受限 没有况下轻微四肢动。 评 1 重度营养摄入不足 从来不能吃一餐饭，很少能 摄入所给食量的 1/3，每天 能摄入 2 份或以 下的蛋白量（肉 或者乳制品 ， ）很少摄入液体， 没有摄入流饮食。或者禁食 和/ 或清流摄入 或静脉输入于 5d。 1 有此问题 完 物 帮不的的助能躯位的完体置情 成 或 变 2 严重受限 偶尔能轻微地移 动躯体或四肢， 但不能独立完成 经常的或显著的 躯体位置变动 3 可偶尔步行 白天在帮助无需帮助的况下偶尔可走一段路。每天 大部分时间床上或椅子度过。 3 轻度受限 或 情 以 在 上 4 经常步行 每 天 至 少 两 次 室 外行走，白天醒着 的时候至少每 2h 行走一次。 4 不受限 独 立 完 成 经 常 性 的 大 幅 度 体 位 改 变。 能经常独立地 改变躯体或四 肢的位置，但变 动幅度不大。 项目 营养 平常的食物 摄入模式 分 2 营养摄入不足 很少吃完一饭，通常只能摄 入所给食物量的 1/2，每天蛋白摄 入量是 3 份肉或 乳制品。偶尔能 摄入规定食量。或者可摄入 低于理想量的流 质或者管饲。 3 营养摄入适当 可摄入供给的一半以上。每 天 4 份蛋白量 （肉或者乳品），偶尔 拒绝 肉类，如果供给 食物通常会掉。或者管饲或 TPN 能达到绝大 部分的营养需。 3 无明显问题 上 的 移 空 保 量 4 营养摄入良好 每 餐 能 摄 入 绝 大 部分食物，从来不 拒绝食物，通常吃 4 份或更多的肉和 乳制品，两餐间偶 尔进食。不需其他 补充食物。 制 吃 质 所 大 2 有潜在问题 摩擦和剪切力 移动时需中到 躯体移动乏力， 能独立在床大量的帮助，不 或者需要一些帮 或椅子上移动， 可能做到完全 助，在移动过程 并且有足够抬空而不碰到 中，皮肤在一定 肌肉力量在床单，在床上或 程度上会碰到床 动时完全抬椅子上经常滑 单、椅子、约束 躯体。在床上或 落。需要大力帮 带或其他设施。 椅子上总是助下重新摆体 在床上或椅子上 持良好的位置。 位。痉挛、挛缩 可保持相对好的 或躁动不安通 位置，偶尔会滑 常导致摩擦。 落下来。 Braden Scale 总分 23 分，15-18 分为低危；13-14 分为中危；10-12 分为高危；≤9分为极高危 Morse 跌倒风险评估量表（2008 版） 变量 近 3 个月有无跌倒 多于一个疾病诊断 使用行走辅助用具 评分标准 无 有 无 有 不需要、卧床休息、护士辅助 拐杖、助行器、手杖 依扶家俱行走 静脉输液 步态 认知状态 风险级别 风险级别 无风险 低风险 高风险 评估。
1.
2. 多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断）评
量表得分 0-24 25-44 45 或以上 干预措施 基础护理 跌倒标准预防性干预 跌倒高风险预防性干预 否 是 正常、卧床不能移动 虚弱无力 功能障碍 量力而行 高估自己能力、忘记自己受限制 分值 0 25 0 15 0 15 30 0 20 0 10 20 0 15 各变量评分说明： 在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行近分，只有一项评 15 0 分。 3.
3
评 15 分。患者在行走时是依扶在家俱上，评 30 分。
4.静脉输液：患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路（留置 针、PICC、CVC、输液港
个使等）评20 分，如无评 0 分。 月用
5.步态：正常、卧床不能移动评 0 分。虚弱无力，患者年龄≥65 岁， 乏力、弓背、步幅短，可能出
有行现步态凌乱评10 分。功能障碍，患者可能出现站立困难，平衡差，无法独立行走评 20 分。 无走
6.精神状态：患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障 碍或是非常自信，高估了
患者在本次住院期间或近辅自己的能力，忘记了自己的局限性，3 个月出现过跌倒事件，评 15分。患者能对自己的行走能力进行正确评估就是评 25 分。如果没有，评 0 分，若因撞击等外部力量导“正常”，评 0 分。 致的跌助7. 评分和风险级别：倒不属于跌倒史。对各变量评分，计算总分，并记入患者病案。 然后确定患者的风险级别用具：
和建
三、评估时机
议（一）首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术等 特殊情况，术后及时完成评估。 的（二）再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风 险、低风险成人患者每周进行干一次再评估。有以下情况者需要再次评估：
预1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改 变时。
措2.使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、施缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏 反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水（ 时。
如3.转病区后。4.发生跌倒事件后。5.特殊检查治疗后。6.自动列为高风险患者/患儿解除后。 不
四、预防护理措施
需（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置防 跌倒警示标识。
干（二）环境：光线充足，提供足够的照明，夜晚开地灯；走廊及卫 生间安装扶手；及时清除病预房、床旁、通道及卫生间障碍，保持通道畅 通；如遇雨雪天气地面湿滑，各出入口放置防滑垫，保、洁
标（三）设施：病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患 者/患儿易取处；教会患者/人
准/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及 处，及时回应患者的呼叫；所有带轮子的床、轮椅、平员患儿
预及车都要有锁定装 置，使用前应检查锁定装置功能是否正常，患者坐轮椅时要使用安全带； 转运时必须 时拉起床栏或平车护栏，系好安全带。
防（四）患者及家属教育：门诊区域、病区走廊、卫生间张贴预防跌 倒标识及温馨提示；专人(家清
措扫长或监护人)陪住，活动时有人陪伴，指导者渐进坐起、渐进下床、上下轮椅的方法；穿舒适的防滑施 鞋及衣裤， 为患者提供步态技巧指导；教育患者需要任何协助时，主动寻求工作人 员的帮助，如厕、地时有紧急情况，按厕所内的紧急呼叫按钮呼叫工作人员； 教育患者行走时出现头晕、双眼发黑、下高面肢无力、步态不稳等情况时， 立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫工作人员帮助；教育家属看护儿风 勿在通道上跑动或在候诊椅上过度玩耍；水童，教育家属扶好孕妇、老人，注 意周围环境及走动的人险渍群，避免碰撞跌倒。 预；
（五）高风险患者预防性干预措施：加强对患者/患儿夜间巡视； 通知医生患者/患儿的高危
防保情况并进行有针对性的治疗；将两侧床栏全 部抬起，在患者/患儿下床活动时家长或监护人照护，。 持需要协助时要呼 叫求助；如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与 照护；加病强营养，定期协助患者排尿、排便；如家长或监护人要离开， 要求家长必须通知护士，在家长及区监护人外出期间由护士负责照护。 地面清洁干燥
低风险跌倒标准预防性干预措施 1 保2 3 4 5 6 7 8 9 提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍 教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处 病床高度合适，将日常物品放于患者易取处 患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导 应用平车、轮椅时使用护栏及安全带 锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅 向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况 高风险跌倒预防性干预措施 1 2 3 4 5 6 7 执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施 在床头、腕带上做明显标记 尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗 将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助 如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护 加强营养，定期协助患者排尿、排便
五种风险评估
