中老年人生活状况调查问卷
居住方式：①单身独住 ②夫妇俩同住 ③与子女同住
A1、您的性别是： ① 男 ② 女
A2、您的年龄是： ① 50-60 ②60-69岁 ③70-79岁 ④80岁以上
A3、您的文化程度：① 不识字 ② 私塾 ③ 小学 ④ 初中 ⑤中专/高中 ⑥大专以上 A4、您以前的职业身份是：①农民 ②乡镇企业退休职工 ③国营大集体企业职工
④文化教育、医疗系统从业人员 ⑤机关干部 ⑥个体户 ⑦ 其他
A5、您现在有几个子女？①1个 ② 2个 ③ 3个及以上，在其中在xxx市的 个。 ④无子女 A6、是否有子女在身边？①同住 ②同城 ③异地
A7、您们家庭成员之间的感情如何？ ①很好 ②比较好 ③一般 ④不太好 ⑤很不好 A8、您家的家务主要由誰来做？ ① 妻子 ② 丈夫 ③ 子女 ④ 共同分担
A9、您目前生活自理的能力：能自理 需要别人适当帮助 完全需要别人照顾 身体健康可以照顾
家人
B1、您（或您夫妇）目前的月收入是(元)： ①一千以下 ②一到两千 ③ 两到三千 ④ 三千以上 B2、您的收入 是（多选题）
①
政府救助 ② 退休金 ③养老保险 ④ 社会福利 ⑤子女等亲戚 ⑥其他（请注明）
B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米
B4、您觉得您的居住环境如何？ ① 非常舒适 ② 一般，但也挺舒服的 ③ 不太理想 B5、您觉得自己的经济状况如何？ ①够用有余 ②大致够用 ③有些困难 ④十分困难
B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）
没有生活 收入养不活自己 生病没有钱治疗 生活无人照料 子女没有能力照顾自己
C1、您觉得自己的健康状况怎么样？① 很差 ② 较差 ③ 一般 较好 ⑤ 很好
C2、您是否办理医疗保险？① 只有社会保险②只有商业保险③社会保险外还有商业保险④没有 C3、您生病了怎么办？ ① 只要有病就去医院② 大病去医院就医，小病不去医院③只能听之任之 C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴 ②子女 ③邻居或朋友 ④ 亲戚 ⑤ 老同事 ⑥ 保姆 ⑦社区干部 ⑧自己去
D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？ ① 雇保姆 ② 请钟点工 ③ 没有 D2、您现在使用下列辅助工具吗 ① 老花镜 ② 助听器 ③ 拐杖 ④ 轮椅
D3、您希望的养老方式是：① 自己或夫妻俩自己料理 ② 与子女同住 ③ 住养老院
④请家政保姆照料 ⑤ 其他（请注明）
D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活 ② 请家政保姆照料 ③住养老院 ④
完全不担心 不太担心
一般
比较担心
非常担心
没想过
其他（请注明）
D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：
① 3000元左右 ② 元左右 ③1500元左右 ④ 1000元左右 ⑤无法承受伙食费以外的住宿等
费用
D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能 ②有心愿但子女经济条件不够 ③子女有经济条件但面子上过不去
D7、您现在的应急联络方式是： ① 原单位 ② 社区邻居 ③ 儿女、孙辈 ④ 兄弟姐妹 ⑤ 其他（请注明） 。 D8、今年街道社区派人来探望过您吗？ ① 有 ② 无
D9、您愿意和子女住在一起吗？ ① 愿意 ② 不愿意 ③住房小，分不开 ④无所谓 D10、您认为是否有必要与子女签订《家庭养老协议》？ ①是 ②否
D11、您希望政府对老年公寓：①多建一些普通型的，让更多的老年人入住 ②增加一些设施好
的，提高老年公寓的档次 ③增加对老年公寓的投入，改善条件 ④增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费 ⑤提高护理人员素质，改善服务质量
D12、您需要下列服务方式吗？本地有下列服务吗？最近您自己有没有用过？请打钩表示 1.街道、社区老年公寓 2.社区养老服务中心（站） 3.社区卫生服务中心（站） 4.日托照料 5.家政料理 6.社区医疗保健 7.社区康复护理 8.聊天解闷、精神慰籍 9.老年人服务热线 10.老年饭桌或送饭 11.陪同看病 12.帮助日常购物
E1、您家附近有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（先回答前一问，如果有，请打
勾，并选择右面相应栏打勾；如果没有，则不用做任何记号，右面相应栏也不用回答） 社区老年活动室 老年大学 老年学会、协会 老干部活动中心 托老所 运动健身场地 公园 有 从不参加 偶尔参加 经常参加 需要 本地有 用过 不知道有这个服务 E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选） ① 散步 ② 跑步 ③ 球类 ④ 游泳 ⑤ 打
拳舞剑 ⑥ 健身操 ⑦其他
E3、您有心事时向谁诉说？ ①老伴 ②子女 ③老邻居 ④老同事朋友 ⑤亲戚 ⑥社区工作者
⑦没有可以诉说的人
E4、您有一些兴趣或爱好吗？ ① 有很多 ② 有一两种 ③ 没什么兴趣爱好 E5、您平均每天花在以下活动上的时间有多少？ 1.看书阅报 2.看电视听广播 3.下棋打牌 4.体育锻炼、运动健身 E6、您目前参加的文化娱乐活动方式是： 1.电脑上网 2.看电视 3.听广播 4.看书看报 5.看电影、听戏 6.下棋打牌 7.社区活动 8.与人聊天 9.栽花种草 10.逛公园 11.运动健身 12.逛街 13.外出旅游 14.文学创作、文艺活动 15.书法、摄影 16.其他 主动给所在社区提建议 向政府有关方面反映情况 参加志愿者活动 参加捐赠活动 是 经常 偶尔 否 从不 ①没有 ②不到1小时 ③1-2小时 ④2-3小时 ⑤3小时以上 E7、近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中打勾） F1、您对目前社区养老体系和设施建设的现状是不是满意？
① 很满意 ② 比较满意 ③ 一般 ④ 不太满意 ⑤ 很不满意
F2、为了安度幸福晚年，最希望社会为您做的事是什么？
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