冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识
㈠ 引言
随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PIC）技术的发展，对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注。
㈡ 对比剂的分类
第一代（高渗对比剂）、离子型单体 第二代（低渗对比剂）、非离子型单体、（碘海醇、碘帕醇、碘普罗胺、碘佛醇）
第三代（等渗对比剂）、非离子型二聚体、（碘克沙醇）
㈢ PCI术中碘对比剂使用的基本原则
1. 对比剂的适应证和禁忌证
⑴ 绝对禁忌证：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。
⑵ 慎用碘对比剂的情况： ①肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭。对这些患者，建议使用等渗或低渗对比剂，避免大剂量或短时间内重复使用碘对比剂； ②分泌儿茶酚胺的肿瘤； ③妊娠和哺乳期妇女； ④骨髓瘤和副球蛋白血症； ⑤重症肌无力； ⑥高胱胺酸尿； ⑦有含碘药物、食物过敏史。
2. 碘过敏试验
本共识不建议在注射对比剂前进行碘过敏试验。 3. 签署知情同意书 4. 对比剂用量
应尽量减少对比剂的用量以减少毒副作用。冠脉造影术时尽量采取合适的投照体位和减少每次推注量，避免短时间内大量快速和连续推注对比剂。对慢性闭塞性或复杂多支血管病变的PCI程序应尽量简化，减少对比剂用量，总量最好控制在300～400ml以内。
5. 对比剂处理
建议用前将对比剂加热到37℃，便于推注。 6. 预防性水化
如果患者不能通过口服方法水化，则应考虑在对比剂给药前6～12小时。给药后4～12小时给予水化，即采取静脉输注0.9%生理盐水100ml/h。
㈣ 对比剂不良反应的发生机制及处理原则
1. 发生机制：对比剂的不良反应可分为特异质反应及物理—化学反应。 ⑴ 特异质反应（细胞释放介质、抗原抗体反应、激活系统，胆碱能作用）。
⑵ 物理—化学反应（渗透压、电荷、黏度、化学毒性）。
2. 对比剂不良反应的处理：常见的有荨麻疹、恶心/呕吐、面色潮红、低血压、一过性肾功能下降。
①对于轻微的不良反应，根据情况给予对症治疗。②对于需要使用药物
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治疗的不良反应，及时呼叫临床医师参与处理。③对于出现气管、支气管痉挛、喉头水肿或休克等症状者应立刻抢救。如果患者心跳停止，应迅速进行心脏按压及心肺复苏抢救。
㈤ 对比剂肾病
1. 对比剂肾病（CIN）的定义
CIN是在使用对比剂之后，血清肌酐水平升高到一定程度或相对于基础水平升高一定比例，排除其他原因导致的肾损害。在临床试验中最常用的CIN的定义是应用碘对比剂后48内血清肌酐水平升高44.2μmol/L或比基础值升高25%。
2. CIN的发病机制
CIN的发生是多因素共同参与的结果，其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤，这是肾血流下降，渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用的结果。
3. CIN的危险因素
CIN的主要危险因素为原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多，其他可能的危险因素有心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏、用肾毒性药物、高龄和贫血等。
4. CIN的鉴别诊断
对CIN的诊断要谨慎，注意与其他病因相区别，如肾前性（容量不足、失血、心输出量减少）、肾性（肾脏缺血、肾血管栓塞、主动脉内气囊反搏放置错误、药物影响）、肾后性（输尿管阻塞）。
5. CIN的预后
大多数行PCI的患者，应用对比剂后血清肌酐值增高通常为一过性（7～10天会回落到或接近基线水平）。肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。CIN患者PCI术后并发症发生率更高且增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。
6. CIN的预防措施
⑴ 基础肾工能评估：在应用碘对比剂之前评估基础肾功能非常重要。单用血清肌酐水平不足以准确评价肾功能。CIN中国基识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值：
适合中国人的改良形式：GFR(ml/min·1.73㎡) =1.75×Sr（mg/dl）-1.154
×年龄-0.203×（0.79女性）针对紧急情况，
如果使用碘对比剂进行PCI治疗的获益大于等待的危险。2009年的《对比剂肾病中国专家共识》提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。
⑵ 对比剂的选择
等渗对比剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用，除此以外其他低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为Ib类的证据。
⑶ 水化
目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。对此剂中国共识小组认为，对于有CIN危险因素的患者应该在造影前12小时并接续到术后6～24小时给予等渗晶体液[1.0～1.5ml/（kg·h）]。
⑷ 控制对比剂剂量
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对肾功能不全患者，CIN和PCI时对比剂用量更为严格，接受对比剂的总量不应超过其基础GFR毫升数的2倍。也可参考Cigarroa计算公式：[5ml×体重（kg）/Cr(mg/dl)]（1mg/dl=88.4μmol/L）。
⑸ 药物治疗
已对N-乙酰半胱氨酸等多种药物进行研究，无证据表明这些药物预防和治疗CIN的效果。应在术前至少24小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用祥利尿剂。
㈥ 特殊人群的对比剂使用策略
1. 冠心病合并糖尿病患者
对于冠心病合并糖尿病这类患者使用等渗对比剂可以降低发生CIN的风险。糖尿病合并慢性肾功能不全的患者即使对此剂用量少于30ml， 也有26%的患者出现对比性肾病。肾病患者通常比没有出现对比剂肾病的患者使用了更多的对比剂。使用对比剂前后48小时应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，至少口服或静滴生理盐水100ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能。
2. 冠心病合并慢性肾功能不全
对慢性肾功能不全的患者应谨慎选择和应用合适的对比剂种类。中国对比剂专家共识对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受PCI手术时，推荐使用等渗对比剂（Ia类证据）；Ib类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸外）。同时，术前术后补液水化，并严格控制对比剂剂量。水化是目前惟一被循证医学证实的有效措施，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整；同时，在保证造影质量和手术操作的前提下，选择合适的对比剂用量。
3. 急性冠脉综合征患者
在这些患者的治疗中，早期介入治疗策略显示了明显优势，其生存率及预后有了显著提高。对于急诊PCI患者，术前应充分了解患者病史，如时间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适当补液；术中治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选择和应用合适的对比剂种类，严格控制对比剂剂量，并注意控制推注速度，延长推注间隔时间，以免造成严重的心、肾等不良事件；加强与患者及家属的沟通和教育，术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，给予积极静脉、口服补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。
4. 老年冠心病患者
临床医生应注意老年患者病性的复杂性，衡量利弊与其他治疗方式相比较疗效的差异进行综合评估，决定PCI与否。在PCI术前对患者的临床情况进行全面评估并慎重选择治疗策略。老年患者PCI并发症风险较非老年患者高，应采取相应措施，预防并发症的发生。在PCI术前根据eGFR公式评估肾功能；术前术后根据患者状态给予积极有效的水化治疗（术前12小时～术后6～24小时给予等渗晶体液1～1.5ml/（kg·h）；选择合适对比剂，选择等渗对比剂或低渗对比剂(除外碘海醇和碘克酸)。此外，对老年患者尽量减少术中的用量，推荐最大对比剂用量=5ml×年龄/基础血清肌酐（mg/dl），尽量控制在150ml以内。
5. 心衰患者
术前必须仔细权衡患者进行心血管介入诊疗的必要性和危险性，只有当预期的收益大于风险时才进行。在左心室造影和冠脉造影中，必须常规全程
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监测生命体征和ECG，并给予适当的对症治疗。给右心衰肺动脉高压患者注射对比剂时，应当仔细计算剂量，因为注射入右心流出道的对比剂可以破坏血流动力学。
㈦ 对比剂对患者舒适度的影响
等渗、高亲水性及非离子对比剂可以改善病人舒适度。与低渗对此剂相比，等渗对比剂能显著降低患者的疼痛和不适，这一点在外周血管介入治疗中也很重要。
㈧ 对比剂使用建议
综上所述，冠心病患者PCI治疗中对比剂应用的原则：
首先是分层，即根据患者的肾功能、年龄、合并糖尿病、ACS、冠状动脉完全闭塞等情况进行危险分层。研究显示，基础肾功能损害是CIN的独立预测因子。eGFR＜60ml/（min·1.73㎡）的患者发生CIN的危险性显著升高。
其次，适量，即在PCI手术中适量选择对比剂剂量。如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，PCI程序应尽量简化；控制对比剂推注数，在保证造影质量和手术操作的前提下，适量选择对比剂用量，对比剂总量最好控制在300～400ml以内，并予充分的水化疗法。
第三，合理选择对比剂的种类，推荐在高危患者应首选非离子型等渗或低渗对比剂，以最大限度地降低这些患者发生CIN的风险。
最后，水化，在应用对比剂的过程中应尽量降低对比剂肾病的发生，而水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防对比剂肾病的发生。
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冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识
