中山市健康促进场所项目申报表.doc

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附件1-

中山市健康促进场所项目申报表

单 位 法 人 健康教育负责人 （ ）1.医院 2.学校 3.机关 4.企业 5.家庭 地址 电话 电话 所属类别 位谢谢分享

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健康教育与健康促进工作情况简介。（可另附页） 自评单位（盖章） 年 月 日 主管部门 意见 谢谢分享

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（盖 章） 年 月 日 （盖 镇(区) 卫生计生局章意见 ） 年 月 日 （盖 市卫生计生局 章意见 ） 年 月 日 备 注 谢谢分享

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中山市健康促进社区（村）项目申报表

（社区（村）填写）

申报单位 ： 市 镇（区） 社区（村）

一、基本信息 社区联系人 邮寄地址 社区卫生服务中心/站联系人 邮寄地址 辖区内家庭户总数 户 健康家庭创建数 户 比例（%） 谢谢分享

办公电话/传真 电子邮箱 办公电话/手机 电子邮箱 谢谢分享

社区卫生服务中心/站意见 （公章） 年 月 日 社区/行政村意见 （公章） 年 月 日

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