西宁市第一医疗集团第二分院 医疗（安全）不良事件报告制度与流程
为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《患者安全目标》，特制定我院医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下： 一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分
（一）定义
本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分
医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
1.Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：
（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 2.Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。
Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。 二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则
（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。
2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 三、接收报告单位：
医疗安全（不良）事件信息表上报相应职能部门，由相关职能部门进一步分析处理。其中：
1、 医疗安全（不良）事件由医务科处理。 2、 护理安全（不良）事件由护理部处理。 3、 院感安全（不良）事件由院感科处理。 4、 药品安全（不良）事件由药剂科处理。 5、 器械、设备安全（不良）事件由设备科处理。 6、 设施安全（不良）事件由总务部处理。 7、 医德医风违法乱纪（不良）事件由院办处理。 8、 消防、治安安全（不良）事件由保卫科处理。 四、医疗质量安全（不良）事件的上报流程
书面报告：
（一）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。 （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报告表》，上交至医务科或护理部，并提出初步的质量改进建议。 （三）医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。医务科、护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。
紧急电话：
仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班。上班时间直报上述职能部门。
如果上报医疗安全（不良）事件涉及2个或者2个以上部门，由相应职能部门协调共同解决，必要时召开部门间联席会议。 五、医疗安全（不良）事件的监管
医疗安全（不良）事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科、护理部、药剂科等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。
各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，要求每百张床位至少≥10例。对于医疗安全（不良）事件的科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。
职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医疗质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。 六、奖惩制度：
1、主动报告医疗质量安全（不良）事件并积极整改的科室与个人，视情节轻重可减轻或免于处罚。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，每次根据医院《考核细则》加3分。
2、当事人或科室在医疗质量安全（不良）事件（Ⅲ-Ⅳ级）发生后未及时上报导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予10分扣分，由此引发纠纷或事故的（Ⅰ-Ⅱ级）另按本院医疗纠纷处臵办法处罚。
3、发生医疗质量安全（不良）事件未主动报告的个人或科室取消评优资格。
西宁市第一医疗集团第二分院
2017年1月修订
西宁市第一医疗集团第二分院 医疗质量安全（不良）事件处理流程图
Ⅰ、Ⅱ级事件，立即上报医务科、护理部。当事科室在1个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部、医务科。且网络直报 Ⅲ、Ⅳ级事件，当事人报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部、医务科。且网络直报 科室主任、护士长，采取有效处理措施 发现不良事件或不良事件责任人，立即报告 职能部门与相关科室共同分析问题，并在7个工作日内提出建议，反馈给科室 从运行机制、规章制度、岗位职责上进行有针对性改进，职能部门追踪评价 医务科、护理部组织全院医疗、护理人员分享医疗安全信息及其分析结果 医务科、护理部每季度总结，上报医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会，落实奖罚
医疗安全不良事件上报制度及流程
